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医院病历管理规范制度制度

医院病历管理规范制度

第一章总则

第一条为加强医院病历管理，确保病历资料的真实性、完整性、连续性、准确性和保密性，提高医疗服务质量，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于医院所有医务人员、管理人员及参与病历管理的其他人员。

第三条医院病历管理应遵循以下原则：

1.法律法规原则：严格执行国家有关法律法规，确保病历内容合法有效。

2.科学规范原则：病历书写应符合医学科学规律，规范病历格式和内容。

3.严谨求实原则：病历记录应准确、客观、真实地反映诊疗过程和结果。

4.安全保密原则：严格保护患者隐私，确保病历信息安全。

第二章病历的种类及格式

第四条医院病历分为以下几种：

1.门诊病历：包括门诊病历首页、病历记录单、检查报告单、治疗记录单、药品处方等。

2.住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、会诊记录、检查报告单、治疗记录单、护理记录单、出院记录等。

3.急诊病历：包括急诊病历首页、病历记录单、检查报告单、治疗记录单、药品处方等。

4.门诊手术病历：包括门诊手术病历首页、病历记录单、检查报告单、治疗记录单、药品处方等。

第五条病历格式应符合以下要求：

1.病历纸张应为白色，大小为A4。

2.病历封面应注明医院名称、科室、患者姓名、住院号（或门诊号）、就诊日期等。

3.病历记录单应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、会诊、手术、出院等。

4.病历内容应规范、清晰、易读，不得涂改、撕毁、伪造。

第三章病历书写要求

第六条病历书写应遵循以下要求：

1.病历内容应完整、连续、准确，不得遗漏重要信息。

2.病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语化语言。

3.病历记录应客观、真实，不得隐瞒或夸大病情。

4.病历记录应清晰、工整，字迹不得潦草。

第七条特殊情况下的病历书写：

1.急诊病历：应在患者到达急诊科后尽快完成，内容应简明扼要。

2.住院病历：应在患者入院后24小时内完成，内容包括入院诊断、入院治疗、病程记录等。

3.出院病历：应在患者出院前24小时内完成，内容包括出院诊断、出院治疗、病程记录等。

第四章病历的收集、保管与使用

第八条病历的收集：

1.门诊病历：由患者或家属自行携带，或由医务人员负责收集。

2.住院病历：由医务人员在患者住院期间负责收集。

3.急诊病历：由医务人员在患者到达急诊科后尽快完成。

第九条病历的保管：

1.病历应保存在病历柜或病历档案室，由专人负责管理。

2.病历应按照时间顺序排列，方便查阅。

3.病历的存放应保持干燥、通风，防止霉变、虫蛀。

第十条病历的使用：

1.医疗人员需查阅病历时，应征得患者或家属同意。

2.医疗人员不得随意带出病历，如需带出，应填写借阅登记表，并在规定时间内归还。

3.病历的复制、复印应按照医院规定办理。

第五章病历信息化管理

第十一条医院应建立病历信息化管理系统，实现病历的电子化存储、查阅、传输和共享。

第十二条病历信息化管理系统应具备以下功能：

1.病历录入：方便、快捷地录入病历信息。

2.病历查询：快速查询病历信息。

3.病历传输：实现病历在不同科室、不同医院之间的传输。

4.病历共享：实现病历在不同医务人员之间的共享。

第十三条病历信息化管理系统的使用应遵守以下规定：

1.确保病历信息安全，防止数据泄露。

2.定期对病历信息化管理系统进行维护、升级。

3.加强对医务人员的信息化培训，提高信息化管理水平。

第六章病历管理的监督检查

第十四条医院设立病历管理监督小组，负责对病历管理工作进行监督检查。

第十五条监督检查内容包括：

1.病历的书写质量、内容完整性、规范性。

2.病历的收集、保管、使用是否符合规定。

3.病历信息化管理系统的运行情况。

第十六条对病历管理工作中存在的问题，监督小组应及时向医院领导汇报，并提出整改措施。

第七章罚则

第十七条对违反本制度规定的医务人员，医院将依据情节轻重给予批评教育、警告、记过、降级、撤职等处分。

第十八条对造成医疗事故的医务人员，医院将依法承担相应的法律责任。

第八章附则

第十九条本制度由医院医务处负责解释。

第二十条本制度自发布之日起施行。

（注：本制度仅为示例，具体内容需根据医院实际情况进行调整。）