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体检报告

姓名性别年龄

联系电话文化程度

既往病史

右右度数

裸眼矫正

视力视力

眼左左度数

科色觉：正常色弱单色能辨单色不能辨签字：

其他

听力右米左米签字：耳疾：正常其他

五

官嗅觉：正常迟钝消失签字：口吃：正常其他

科

颜面部：正常其他其他

心率次/分血压/Kpa签字：

发育及营养状况：良好一般差心血管：正常其他

内

神经及精神：正常其他肝：正常其他

科

肺及呼吸道：正常其他脾：未及其他

其他

身高体重签字：

外皮肤：正常其他四肢：正常其他淋巴：正常其他

科关节：正常其他脊柱：正常其他甲状腺：正常其他

其他

化检检查肝功能（ALT）正常异常乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：阴性阳性

胸部透视心肺：正常其他其他签字：

结论：

体格

检查

结果签字：

年月日