医疗机构申请定点协议管理服务指南.doc

452036004001

医疗机构申请定点协议管理

服务指南

XXXX年X月X日发布XXXX年X月X日实施

XXXX（发布单位全称）发布

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一、事项编码

452036004001

二、适用范围

取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构。

三、事项类别

公共服务

四、设立依据

《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）；《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）；《医疗保障局关于印发医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》；《医疗保障事业管理中心关于医疗机构医疗保障定点确定有关事项的通知》。

五、受理机构

各级医保经办机构

六、决定机构

各级医保经办机构

七、办理条件

（一）准予批准的条件：

1.正式运营至少3个月；

2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医师执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

3.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

5.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

6.按照医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照核准的服务范围执业。

（二）不予批准的情形：

1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

3.未依法履行行政处罚责任的；

4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

7.因使用假药、从非法渠道购进药品等行为被有关部门行政处罚或发生重大药品质量安全事件未满3年的；

8.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

9.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的。

（三）其他需要说明的情形：

无审批数量限制。

八、申办材料

申请人把下列申请资料（文件、物品）送交办理窗口：

序号

提交材料名称

原件/

复印件

份数

纸质/

电子版

特定要求

1

《定点医疗机构申请表》

原件

1

纸质

需加盖医疗机构公章

2

医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照

复印件

1

纸质

需加盖医疗机构公章

3

营业执照（或事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书），军队医疗机构需提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或中国人民解放军出具的相关批准资料等主体资质

复印件

1

纸质

需加盖医疗机构公章

4

服务场所房产证（或租赁合同等）

复印件

1

纸质

需加盖医疗机构公章

5

与医保政策对应的内部管理制度和财务制度

复印件

1

纸质

需加盖医疗机构公章

6

与医保有关的医疗机构信息系统材料

复印件

1

纸质

需加盖医疗机构公章

7

纳入定点后使用医疗保险基金的预测性分析报告

原件

1

纸质

需加盖医疗机构公章

8

《医疗机构科室构成及人员花名册》

原件

1

纸质

需加盖医疗机构公章

九、办理方式

（一）窗口受理：直接到各级医保经办窗口提交申请材料。

（二）网上申报：进入数字政务一体化平台或医疗保障网上服务大厅进行网上申报。

十、办理流程

（一）流程图

定点申请

（即时）

评估审议

（20个工作日）

对外公示

（7个工作日）

协商谈判和医疗机构安装信息系统

（不超过180日，不计入办理时限）

签订医保协议

（3个工作日）

信息公布

（按季度公布）

（二）办理程序

1.定点申请。医疗机构提出定点申请，医保经办机构即时受理。对申请材料内容不全的，医保经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

2.评估审议。医保经办机构组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。

3.对外公示。对于评估合格的，医保经办机构纳入拟签订医保协议的医疗机构名单，并向社会公示，公示期为7个工作日。

4.协商谈判和安装信息系统。经公示无异议后