目前甲状腺癌诊治现状.ppt

初始治疗的目标切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累的淋巴结。最大限度降低治疗相关病死率。对肿瘤进行精确分期。有助于预后、治疗和随访。术后适当时机进行碘131治疗。最大限度降低肿瘤复发和转移风险。第31页,共52页，星期六，2024年，6月甲状腺癌的手术治疗第32页,共52页，星期六，2024年，6月甲状腺癌手术方式选择需考虑以下因素：肿瘤大小有无侵犯周围组织有无淋巴结和远处转移单灶或多灶童年期有无放射线接触史家族史性别病理亚型分化型甲状腺癌危险度分层对分化型甲状腺癌的切除范围以及术后是否需要碘131治疗一直存在争议第33页,共52页，星期六，2024年，6月分化型甲状腺癌复发危险度分层低危：①没有颈部转移或远处转移；②手术完全切除所有原发病灶；③原发病灶没有周围侵润；④原发病灶的组织学检查无侵袭性表现、没有血管侵润；⑤首次131I治疗仅可见甲状腺位置有少量残留组织、未见任何转移灶。中危：①原发病灶有对周围组织的轻度侵润（镜下侵润）；②131I治疗清除甲状腺后，有能够摄131I的转移病灶清晰显像；③原发病灶的组织学有侵袭性表现、有血管侵润。高危：①原发病灶有对周围明显侵润（肉眼可见的侵润）；②手术没有完全切除所有原发病灶；③有远处转移；④甲状腺全切术后，血清Tg水平任较高;⑤有甲状腺癌家族史。第34页,共52页，星期六，2024年，6月全/近全甲状腺切除术适应症：①童年期放射或辐射史②原发灶＞4cm③多癌灶，特别是双侧癌灶④不良的病理亚型⑤有远处转移，需行I131治疗⑥伴有双侧淋巴结转移⑦伴有腺外侵犯第35页,共52页，星期六，2024年，6月缺点：永久性甲减甲状旁腺功能受损喉返神经损伤几率增大第36页,共52页，星期六，2024年，6月甲状腺腺叶+峡部切除适应症：局限于一侧腺内的单发DTC原发灶≤1cm无童年期童年期放射或辐射史无淋巴结及远处转移对侧腺内无结节第37页,共52页，星期六，2024年，6月缺点可能遗漏对策甲状腺内的微小癌灶不利于术后通过血清Tg和I131监控病情（）如：术后需I131治疗，再次手术切除残留腺体第38页,共52页，星期六，2024年，6月淋巴结清扫

中高危患者及青少年预防性清扫（以前一般不主张行预防性淋巴结清扫术）非中央区淋巴结有转移者，同侧淋巴结清扫中央区淋巴结阳性，行择区性颈部淋巴结清扫在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下，行病灶同侧颈部中央区（Ⅵ区）淋巴结清扫术。此为共识!!!第39页,共52页，星期六，2024年，6月颈部淋巴结分区第40页,共52页，星期六，2024年，6月I131在甲状腺癌治疗中的意义I131治疗包含两个层次1、清除DTC术后残留的甲状腺组织（清甲）2、清除手术不能切除的DTC转移灶（清灶）目前对DTC术后I131治疗尚存在争议，主要问题集中于低危患者是否从中获益除所有癌灶均＜1cm且无腺外侵润，无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑I131清甲治疗第41页,共52页，星期六，2024年，6月I131治疗适应证有远处转移、肉眼可见的周围侵犯，不管肿瘤大小，均需要RAI治疗。原发肿瘤＞4cm，也应考虑I131治疗。1～4cm的肿瘤且有淋结转移，或其他高危因素（年龄、肿瘤大小、淋巴结状态、组织学类型），应考虑I131治疗。单病灶肿瘤＜1cm且无高危因素，不推荐RAI治疗。多病灶但所有病灶均＜1cm且无高危因素，不推荐I131治疗。第42页,共52页，星期六，2024年，6月第43页,共52页，星期六，2024年，6月I131治疗前的准备TSH＞30mU/L可增加I131摄取停用优甲乐（LT4）三周注射外源性rhTSH（受用于老年人及无法耐受低甲患者）I131治疗后第二或第三天恢复优甲乐治疗。治疗前低碘饮食1～2周。第44页,共52页，星期六，2024年，6月甲状腺抑制剂的应用DTC的细胞膜表达TSHR（促甲状腺激素受体），TSH刺激可以增加Tg、NIS（碘钠协同转运体）等的表达，并加快肿瘤生长，应用大于生理剂量的LT4可以抑制TSH水平从而减少DTC复发率。抑制目标：中高危组：TSH＜0.1mU/L；低危组：TSH0.1～0.5mU/L。副作用：亚临床甲亢、加剧心肌缺血患者的心绞痛、老年患者房颤风险增加、绝经后妇女骨质疏松发生率增加。