护理记录与文书要求.docx

护理记录与文书要求

一、目的与范围

本合同旨在明确护理记录与文书的要求，确保护理工作的准确性、完整性和合规性。适用于所有护理工作人员和相关部门。

二、护理记录要求

1.护理记录应准确详细，包括但不限于患者基本信息、护理需求、实施的护理措施、护理效果、异常情况、医嘱执行情况等内容。

2.护理记录应及时完成，并按照规定存档，确保记录的完整性和可追溯性。

3.护理记录应使用规定的格式和单位，包括日期、时间、签名等要素。

4.护理记录应注意保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

三、文书要求

1.护理文书应准确、简明扼要，内容清晰易读。

2.护理文书应按照规定的格式填写，包括但不限于患者姓名、住院号、日期、时间、护理记录名称等要素。

3.护理文书应及时填写完整，并经相关工作人员审核和签字确认。

4.护理文书应保存在指定的地点，确保保密和可追溯性。

四、护理记录与文书的审查

1.护理记录与文书应定期进行内部审查，确保准确性和合规性。

2.护理记录与文书应及时修改纠正，以确保信息的真实性和可靠性。

3.护理记录与文书的审查结果应进行记录并以书面形式通知相关人员。

五、违约责任

1.如有违反本合同规定的行为或敷衍塞责、虚假填写护理记录与文书的情况，一经发现，将依法追究相应责任，并承担相应的法律后果。

2.如因护理记录与文书不准确或不完整导致医患纠纷或其他不良后果的，相关责任人将负有相应的法律责任。

六、保密义务

1.所有护理记录与文书涉及的患者个人信息，工作人员需严格遵守保密义务，不得泄露或滥用患者信息。

2.任何需要使用护理记录与文书的部门或个人，需在取得合法授权的前提下方可使用。

七、争议解决

本合同的解释和争议解决应依据相关法律法规进行。双方如发生争议，应友好协商解决；协商不成的，应向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他条款

1.本合同自双方签字盖章之日起生效，并具有法律约束力。

2.本合同的任何修改、补充均应以书面形式进行，并经双方协商一致后生效。

以上为护理记录与文书要求的合同内容，双方请仔细阅读并签署确认。如有任何争议，将依法解决。感谢合作！