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抗菌药物临床应用管理办法实施细则

为进一步规范医院抗菌药物临床应用管理工作，贯彻落实《抗菌药物临床应用

管理办法》（卫生部令84号）、《XX省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理办

法》，根据《抗菌药物临床应用指导原则》及《全国抗菌药物临床应用专项整治活

动方案》、《XX省医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录》要求，修订医院抗菌

药物临床应用管理办法实施细则。

第一部分 抗菌药物临床应用管理制度

一、管理组织与职责

医院药事管理与药物治疗学委员会设下“抗菌药物管理工作组”，由医务、药

学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染部门、质控办等部门负责人和具

有高级专业技术任职资格的人员组成。医教部和药学部负责日常监督管理工作。

抗菌药物管理工作组职责：

（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章。制定医院抗菌药物管理制度并组织实施；

（二）制定医院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；

（三）对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

（四）对医务人员进行有关抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训；组织对患者合理使用抗菌药物宣传教育。

二、抗菌药物分级管理制度

（一）抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级（一级）、限制使用级（二级）与特殊使用级（三级）。具体划分标准如下：

非限制使用（一级）：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

限制使用（二级）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。

特殊使用（三级）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少；药品价格昂贵。

（二）分级管理原则：医师和药师须进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训并考核合格后，方可获得相应的处方权或调剂权。医师经考核后具有高级专业技术职务任职资格的医师，一般可授予特殊级抗菌药物处方权；具有中级专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用抗菌药物处方权；

住院医师处方权限为一级药物，主治医师处方权限为一、二级药物，副主任医师和主任医师处方权限为一、二、三级药物。

（三）医师在选择和使用抗菌药物时，要遵循“抗菌药物临床应用指导原则”。

（四）三级医师查房时，应含有抗菌药物内容，对抗菌药物的使用理由、使用效果分析及更改理由、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。

三、病原微生物监测和细菌耐药监测制度

（一）临床微生物室配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、

分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检

查。

（二）切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件和方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。

（三）临床医师应根据患者感染病情，依据患者细菌药敏报告结果选用抗菌药。要求使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采，治疗用抗菌药物病原学送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

（四）开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医院感染管理科与检验科对细菌及药敏试验结果定期进行分析，每年≥2次，供临床医师用药时参考。

四、抗菌药物临床应用管理与监督

（一）将临床抗菌药物应用的管理纳入医院医疗质量管理和综合目标考核中，并与各临床科室绩效考核相结合。

（二）抗菌药物管理工作组要定期对抗菌药物应用情况进行检查（每月≥1次）；药学部每半年要进行一次全院抗菌药物应用专题分析并利用《药讯》通报，通过《处方及临床用药通报》每季度对门诊抗菌药物使用情况与住院部抗菌药物使用情况进行一次分析通报。要求控制医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

（三）药学部严格执行“抗菌药物遴选及定期梳理清退制度”与“抗菌药物目录外品规采购使用管理制度”。每月对抗菌药物使用前10位的品种进行公示，对超常使用进行有效干预。

（四）建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警通报管理机制，医院感染管理科定期利用《医院