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公立医院可控成本管理在绩效考核中的研究

随着医改的不断深入，国家对公立医院的成本控制越来越重视，就公立医院自身发展而言，加强成本控制不仅是顺应政策要求，也是大势所趋。在复杂的市场经济环境中，民营医院正不断冲击着公立医院的市场地位。在医疗服务价格由政府物价部门制定的前提下，公立医院要提高营运效率、提升竞争力的途径就是控制营运成本。而通过绩效考核的手段，可以将成本控制落实到各责任部门，使全院上下在日常运营中树立成本意识，提高医疗资源的使用效率。近年来，在公立医院绩效考核中，普遍使用了全成本核算模式，使得成本费用得到很好的归结，但是，全成本核算中很多间接费用的分摊存在一定难度，分摊依据很难选择，科室成本核算的结果往往会出现亏损，这样的结果一方面很难被科室理解和接受，另一方面也令绩效考核失去了激励的意义。因此，在绩效考核中合理选择成本考核的范围是非常重要的。

一、政策背景

国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函〔2020〕262号）中指出：牢固树立“过紧日子”理念，将日常业务管理与严控一般性支出、节约资源成本同部署、同落实、同监管、同评价，确保全员参与、全流程管控。2020年6月，在国家卫健委发布的《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2020版）》中，“收支结余”作为营运效率指标中相关指标，由国家进行监测比较，指标设立的意义为“通过监测医院医疗盈余率，了解医院运营状况，引导医院坚持公益性，提高医院可持续发展能力。”近两年，随着医院精细化管理的不断推进，DRGs医保支付方式在全国各地陆续展开，这就对公立医院临床科室成本核算和管理提出了更高的要求。由此可见，国家近些年来对于公立医院成本控制的重视程度越来越高。公立医院进行成本管理的意义在于可以反映医院经营管理水平，提高医疗资源的利用率，从而提升医院的整体竞争力。

二、公立医院成本的分类

公立医院成本一般有三种分类方式。

第一种，按核算对象分类，可以分为：医院总成本、科室成本、医疗项目成本、单病种成本和诊次成本。

第二种，按成本的可追溯性分类，可以分为：直接成本和间接成本。直接成本可以直接计入责任科室，例如直接人工工资、药品、耗材等。间接成本是指不能直接计入责任科室，需要经过一定的分摊依据进行分摊的成本和费用，例如管理费用、公用卫生材料、公用水电燃气等。

第三种，按成本形态分类，可以分为：固定成本、变动成本和混合成本。固定成本不随业务量的变动而变动，主要包括：固定资产折旧、无形资产摊销、在职职工工资、离退休人员工资等。变动成本总额随业务量的变动而正比例变动，主要包括：根据工作量确定的绩效奖金、药品、耗材、科室的水电燃气等，变动成本基本上都是科室可以控制的成本。混合成本介于固定成本和变动成本之间，一定程度上受科室业务量的影响，但不完全呈现出正比例关系。

三、全成本核算模式在科室绩效考核中的缺陷

（一）全成本核算方法

在全成本核算模式下，一般采用四级成本分摊法。四级成本分摊法将全院分为临床科室、医技科室、医疗辅助科室和行政后勤科室。在这种分摊模式下，将临床科室发生的直接费用直接计入该科室，间接费用按四级进行分摊。

第一级，将全院公共费用向临床科室、医技科室、医辅科室和行政后勤科室分摊；第二级，将行政后勤科室成本费用向临床科室、医技科室、医辅科室分摊；第三级，将医辅科室成本费用向医技科室、临床科室分摊；第四级，将医技科室成本费用向临床科室分摊。

可以看出，在全成本核算模式下，临床科室最终承担了全院性公共费用、行政后勤科室、医疗辅助科室以及医技科室的分摊成本，这些分摊成本就是临床科室的间接成本。

（二）全成本核算模式在科室绩效考核中的缺陷

就医院而言，全成本核算模式不失为一种很好的成本核算模式，在这种模核算模式下，医院能够掌握各科的实际经济运营状况，是医保支付、管理决策制定的依据。但是，如果将全成本核算模式直接运用到各科室，特别是临床科室的绩效考核中，会出现各种问题，甚至会加剧科室矛盾。

首先，最大的缺陷就是核算结果容易出现亏损。由于临床科室承担了医院公共费用、行政科室、医辅科室和医技科室的所有成本费用，导致临床科室的成本大幅度提高，这时候，临床科室出现亏损的可能性将大大提高，这将导致临床科室对于成本核算的结果难以理解，绩效考核的效果会随之削弱。

其次，分摊依据不合理。全院性公共费用的分摊依据往往是科室人数、房屋面积，行政科室、医辅科室和医技科室的成本费用的分摊依据，除了按科室人数、房屋面积，还会根据床日、门急诊人次、手术量等工作量进行分摊。这样的分摊依据是否科学合理还存在一定的争议，临床科室并不能完全认可。

最后，间接成本不受科室控制。对于整个医院而言，所有成本都是可控的，但对于医院的各个科室而言，科室的直接成本受科室控制，而大多数间接成本都是