公立医疗机构新增医疗服务项目价格存档表.docVIP

公立医疗机构新增医疗服务项目价格信息存档表

医疗机构（公章）：

日期：

单位：元

1．项目编码

2．项目名称

3．项目内涵

4．内涵一次性耗材

5．除外内容

6.基本人力消耗及耗时

7．计价单位

8．医院制定价格（含除外内容价格）

9．计价说明

项目临床意义

项目操作规范依据

与同类项目比较优/缺点

是否符合《医疗技术临床应用管理办法》规定

是否符合医疗技术先进性、经济合理性

是否经国家或自治区卫生健康部门备案或准入

外省（自治区、直辖市）是否已开展（是/否）

现行最低价格省（自治区、直辖市）

现行最低价格

院长：分管院领导：财务负责人：临床科室负责人：经办人：

说明：1.此表为现行医疗服务项目以外的新增医疗服务项目价格存档表；

2.本表中1-9项要素，应按现行医疗服务项目价格规范口径填写，该项目应是无歧义、唯一

的项目；

3.本表由三级甲等公立医疗机构自行开展新增医疗服务项目时填写，经医疗机构主要负责人

签字确认后由医疗机构存档备查。