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医院感染管理质控检查表

总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）

检查内容得分检查方式得分方法扣分及原因

1、根据〈〈医院感染管理方法,设置医院感染管理委员会和独立的医5现场查看与资料相无独立医院感染管理科扣5分,

院感染管理科（100张床以上）,责任明确,配备的人员满足开展工作的结合人员每少1人扣2分.

需要（每250张床位配备1人）

2、医院感染管理委员会的会议情况,以及医院感染管理年度计5查看资料无记录扣5分,记录不全扣2分

划与总结,会议及总结内容有分析、有问题及改良举措,能表达

持续水平改良

3、积极开展目标性监测.增强对医院感染控制重点工程的管理,包含20现场查看与资料相管理有制度、举措每个工程4分,未

呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感结合进行管理扣4分,局部进行管理扣2

染、手术部位感染（至少一个病种）、透析相关感染分.

等.对以上感染采取举措积极预防与控制

15现场查看,设施5分,依从性10分.设施每项不

4、手卫生：抽查病房,有洗手设施与用品,有洗手图,干手方计算使用量符扣3分,每位医生人员依从性2分.

法正确；打量5例医务人员洗手的依从性（洗手率,含用速干手丫钢剂

消毒手）,洗手方法正确,配有速干手消毒剂,并查看洗手液与手丫仙剂

的领用量.（查看全院2021年速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量）

5、MRSA的控制举措,包含如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用10到发生MRSA勺病房未监测扣20分,工程缺1项扣5分

的指导、丫钢举措、接触隔离举措（标识）、手卫生举措、医务人员询问医务人员的做法,

与病人的宣教.现场检查

6、医疗器械的清洗与火菌符合要求.提倡集中清洗与火菌,消毒供给室10现场抽查器械的清洗抽查2件医疗器械的清洗与火菌,每

分区明确、流程合理,清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求,质里与火幽方法1件件不符扣2分,消毒供给中心布局不

的监测符合要求,人员防护举措与用品符合要求.有持续水平改良举措.为了手术器械包,1件合理扣2分,清洗、灭菌不符扣2分,

为了自行清洗监测不到位扣2分

10询问2名患者与检查未清洁皮肤扣4分；不需脱毛而脱毛

7、手术前备皮情况(脑外科除外)：应做好每位患者的皮肤清洁工作.需扣2分；手术前2天脱毛扣2分；使

要脱毛才脱毛；尽量在手术当天脱毛；使用对术野无损伤的脱毛方式.用对皮肤损伤脱毛扣2分

8、预防VAP的发生,ICU患者如无反指征,应米用半卧位10现场查看5位患者未做到一位扣2分

9、胃镜：查看胃镜肠镜工作站的电脑诊疗记录系统一周的检查病人人5现场查看胃镜清洗内镜清洗不到位扣2分,消毒不

数与功能完好的电子胃镜数量,判断是否能满足诊疗与消毒操作及记录,到位扣2分,记录不全扣1分

清洗消毒的要求；设施、设备符合“标准〞要求,手工清洗消毒符合要

求,登记清晰,