《小餐饮经营许可证》核发申请表.docxVIP

附件1

小餐饮经营许可申请书

□新办□变更□延续□补领

申请人名称：

（签字或盖章）

申请日期：年月日

湖北省食品药品监督管理局制

填报说明

1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务，申请人应当认真阅读申请书的内容，如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

2.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章），提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，也可以打印，但签字必须由本人书写。

3.申请人名称应当填写营业执照上的经营者名称。

4.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写填写相关身份证件号码。

5.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所、经营场所应与营业执照内容一致。

6.申请人自主选择类别和备注，在□中打√。申请人可同时申请多种备注，类别只能选择一种。

申请小餐饮经营许可应提交的资料

1.小餐饮经营许可申请书；

2.营业执照复印件；

3.经营者身份证复印件及联系方式；

4.餐饮服务经营场所和设备布局、卫生设施等示意图；

5.食品安全承诺书；

6.法律法规要求提交的其他材料。

《小餐饮经营许可证》申请表

经营者名称

经营者（负责人）姓名

社会信用代码

（身份证号码）

小餐饮经营

许可证编号

（变更、延续申请时填写）

住所

市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）

村（路）门牌号码

经营场所

市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）

村（路）门牌号码

类别

□餐馆□快餐店□小吃店□饮品店□糕点店

备注

□单纯火锅□单纯烧烤□全部使用半成品加工

□含冷荤凉菜□不含冷荤凉菜

□含卤味制品□不含卤味制品

有效期

（申请短期从事小餐经营活动时填写）

应体检从业人员人数

变更事项

或

补领原因

（变更、补领申请时填写）

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：委托代理人签字：

年月日年月日

经营者（负责人）情况登记表

姓名

性别

文化程度

身份证号

固定电话

移动电话

户籍登记住址

（身份证件复印件粘贴处）

食品安全设施设备登记表

序号

设备名称

数量

位置

备注

附件2

湖北省食品药品安全信用承诺书

单位名称：法定代表人（负责人）：

社会信用代码（或注册号）：

现按照湖北省食品药品安全信用承诺制度的有关规定，郑重做出如下市场准入前信用承诺：

（一）对所提供资料的真实性负责，申请许可时所提供的资

料均合法、真实、准确、有效。

（二）获得生产经营许可后，严格依照国家有关法律、法规

和规章，依法开展生产经营活动；维护消费者合法权益。

（三）严格遵守报告制度，依法向食品药品监督管理部门报

告生产经营情况和法规执行情况。

（四）自觉接受食品药品监督管理部门监督检查，自觉接受

政府、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督。如发生违法违规行为，接受食品药品监督管理部门依法给予的行政处罚和其他惩戒，并依法承担民事、刑事责任。

（五）食品药品生产经营者法定代表人或负责人已认真阅读

并理解上述承诺，向本企业员工作了宣讲。

承诺人（签字或签章）：

年月日