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中国网络安全审查技术与认证中心
App安全认证签约实验室申请书
申请机构（盖章）：
申请日期：
中国网络安全审查技术与认证中心制
填写说明
1、本申请书适用于中国网络安全审查技术与认证中心签约实验室的申请。
2、申请机构在填写本申请书前，应充分了解中国网络安全审查技术与认证中
心（CCRC）发布的《App安全认证分包实验室管理办法》及其他有关规定和
要求。
3、申请机构在填写申请书的时候，请勿对申请书现有文字进行修改。
4、申请机构向CCRC提交纸质申请资料（含本申请书及其附件）1份，电子版
1份。
申请机构声明
1.本机构自愿申请成为中国网络安全审查技术与认证中心
（CCRC）签约实验室。
2.本机构已充分了解并同意遵守CCRC《App安全认证分包实验
室管理办法》及其他有关规定和要求。
3.本机构愿意向CCRC提供认证工作所需必要信息和资料，并
接受CCRC的评审和监督。
4.本机构保证本《申请书》所填写信息真实、准确。
申请机构法定代表人签名：
申请机构盖章：
年月日
一、申请机构概况
中文
机构名称
英文
中文
地址
英文
网址邮政编码
姓名职务
机构
负责人
电话E-mail
姓名职务
联系人电话手机
传真E-mail
申请签约
移动互联网应用程序（App）安全认证其它
业务领域
申请机构为：
独立法人
法律地位
非独立法人（母体名称：）
申请机构或其母体为：机关法人事业法人社团法人企业
法人
姓名职务
法定代表人
电话传真
国有股份制民营外商独资
资产性质
中外合资中外合作其他
全部政府拨款部分政府拨款全部自收自支部分自收
运行资金
自支
来源
全部上级单位补贴部分上级单位补贴军队其他
名称
地址
主管部门
（若无主管
邮编传真
部门的此项
不填）
联系人
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