肺栓塞患者如何制定个体化抗凝策略精品PPT课件.pptx

特殊情况下PTE的诊断与处理和VTE的预防

特殊情况下PTE的诊断与处理

目录

阜外心血管病医院900例尸检资料发现肺段以上肺栓塞占心血管疾病的

11.0%,占肺血管病的第一位。

国外尸检资料统计：肺栓塞总的发生率为5%-24%,其中老年人高达49%。

“多发而少见”

——根源：高漏诊率+高误诊率

高危PTE患者诊断流程非高危PTE患者诊断流程

注：a:碘剂过敏、肾功能不全、孕妇

CTPA

相对禁忌

溶栓(介入或

超声心动图

阳性

CTPA

CTPA

否

以下情况时PTE如何诊断与处理?

合并血小板减少

合并活动性出血

合并妊娠

血栓栓塞性疾病在发达国家是孕产妇死亡的首要原因。

孕期是发生深静脉血栓和肺栓塞等血栓栓塞性疾病风险较高的时期，风险是同龄非孕妇的5倍。

未治疗的死亡率可达30%,而经治疗患者的死亡率为3%。5～15%的患者在以后的妊娠中再次发生该病。

合并妊娠时PTE如何诊断与处理

◆妊娠期高凝状态

◆妊娠期静脉回流障碍

◆孕酮的作用

◆遗传缺陷

原因

怀疑深静脉血栓

D-二聚体、下肢CUS

阴性

可能性不大

业

复查下肢CUS

阴性

临床随诊

高度怀疑

业

肺V/Q显像或CTPA

妊娠合并急性PTE的患者在选择影像检查时，需要考虑射线暴露对胎儿及孕妇的影响。

阳性

业

抗凝

不

阳性

诊断

普通肝素及LMWH均不能通过胎盘屏障，而且在母乳中检测量极低。妊

娠合并VTE推荐应用LMWH抗凝。

对于超重或有肾脏疾病的孕妇建议监测抗-Xa水平调整LMWH用量。

肝素抗凝应贯穿整个妊娠周期。

剖腹产的病人硬膜外麻醉应在LMWH停用12h后进行，继续抗凝应在拔

除硬膜外导管后12~24h进行。

治疗

维生素K拮抗剂能通过胎盘屏障，在孕早期应用可引起确切的胎儿疾

病；在孕晚期应用可引起胎儿/新生儿出血或胎盘早剥。在怀孕的任何时期应用华法林均可引起胎儿中枢神经系统异常，因此尽量避免应用维生素K拮抗剂。

华法令不从乳汁中分泌，故分娩后即使是母乳喂养也可序贯为口服维生素K拮抗剂，抗凝时间为分娩后至少3个月。

妊娠合并大面积肺栓塞约占1/3,链激酶不通过胎盘屏障，临床应用较

多，但孕妇出血风险高(8%),产道出血常见。但是与单用肝素治疗大面积肺栓塞的病死率相比，这种出血风险可以接受。

除非极其危急且难以进行手术取栓，否则在分娩过程中不予溶栓。孕妇下腔静脉滤器植入的适应证与其他肺栓塞病人相同。

磺达肝癸钠、DOACs在妊娠合并PTE的治疗中缺乏相关证据。

【推荐意见】

1.妊娠期疑诊急性PTE:(I)建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】;

(2)建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT,即可按照VTE进行处理【2C】;(3)如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE,建议行肺V/Q显像【2C】。

2.妊娠合并急性PTE治疗：(1)妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】,产后建议切换为华

法林【2B】;(2)溶栓治疗仅限于危及生命的高危PTE【2C】。

中华医学杂志.2018.98(10):1060-1087.

发生率约3%～7%,是抗凝治疗的主要并发症，接受口服抗凝剂华法林或肝素治疗的患者均有一定的出血发生率。

表现为皮肤紫斑、咯血、血尿或穿刺部位、胃肠道、阴道出血等。

活动性出血的分类及定义

活动性出血

具体表现

大出血

临床相关非大出血

小出血

(1)致死性出血；(2)某些重要部位或器官的出血，如颅内、脊柱内、腹膜后、关节内、心包等，及因出血引起的骨筋膜室综合征；(3)出血导致血流动力学不稳定，和(或)在24～48h内引起血红蛋白水平下降20g/L以上，或需要输至少2个单位全血或红细胞；(4)手术部位出血需要再次进行切开，关节镜或血管内介入等，或关节腔内出血致活动或伤口恢复推迟，使住院时间延长或伤口加深

(1)自发性皮肤出血面积25cm²;(2)自发性鼻出血时间5min;(3)持续24h肉眼血尿；(4)便血(厕纸可见出血点);(5)牙龈出血时间5min;(6)因出血住院治疗；(7)出血需要输血但少于2个单位；(8)观察者认为影响临床治疗

其他类型的出血

合并活动性出血时PTE如何处理

中华医学杂志.2018.98(10):1060-1087.

出血发生率随抗凝强度增加而增加，同时与患者自身的基础情况密

切相关：

√INR3.0抗凝剂量是INR2.0～3.0时的1倍

√当INR4.0时是发生颅内出血的最重要危险因素

√如果INR在治疗范围内发生出血，应排除隐匿恶性肿瘤存在的可能

抗