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医疗转诊合作合同案例

合同编号：__________

甲方（转出方）：

名称：__________

地址：__________

法定代表人：__________

联系电话：__________

乙方（转入方）：

名称：__________

地址：__________

法定代表人：__________

联系电话：__________

鉴于甲方为具备一定医疗资质和医疗水平的医疗机构，乙方为需要接受特定医疗服务的患者，为更好地保障患者的医疗需求，经双方友好协商，就医疗转诊合作事宜达成如下协议：

一、转诊范围

1.1甲方同意在自身医疗范围内，为乙方提供必要的医疗转诊服务。

1.2乙方同意在需要转诊时，向甲方提出申请，并按照甲方规定的程序进行转诊。

二、转诊流程

2.1乙方在需要转诊时，应向甲方提出书面申请，并说明转诊原因和所需医疗服务。

2.2甲方在收到乙方的转诊申请后，应在____小时内作出答复，并根据实际情况安排转诊。

2.3甲方应在转诊前向乙方告知转诊医院的名称、地址、联系方式等信息。

2.4乙方应在转诊前向转入方医疗机构提供与甲方相同的医疗信息，并遵循转入方医疗机构的规定进行治疗。

三、转诊费用

3.1乙方向甲方支付的转诊费用为____元/次。

3.2乙方应在转诊前向甲方支付相应的转诊费用。

3.3甲方应在提供转诊服务后，向乙方提供正规的收费凭证。

四、保密条款

4.1除非依法应当向行政机关、司法机关提供本合同外，双方应对本合同的内容和签订过程予以保密，未经对方同意不得向第三方披露。

4.2乙方同意向甲方提供患者的个人信息和病历资料，甲方应对患者的个人信息和病历资料予以保密，不得泄露给第三方。

五、违约责任

5.1甲方未按照本合同约定提供转诊服务的，应向乙方支付违约金，违约金为转诊费用的____倍。

5.2乙方未按照本合同约定支付转诊费用的，应向甲方支付滞纳金，滞纳金为转诊费用的____%。

六、争议解决

6.1双方因履行本合同发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向合同签订地人民法院提起诉讼。

七、其他约定

7.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

7.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________

法定代表人（或授权代表）：__________法定代表人（或授权代表）：__________

签订日期：__________签订日期：__________

一、附件列表：

1.医疗转诊合作协议

2.医疗机构资质证明

3.法定代表人身份证明

4.授权代表委托书

5.转诊费用支付凭证

6.医疗信息保密协议

7.患者病历资料

8.转诊服务记录

二、违约行为及认定：

1.甲方未按照合同约定提供转诊服务，包括但不限于延迟转诊、取消转诊等。

2.乙方未按照合同约定支付转诊费用，包括但不限于迟延支付、拒绝支付等。

3.甲方泄露乙方患者的个人信息和病历资料，未经乙方同意向第三方披露。

4.乙方未向甲方提供真实、完整的患者信息，导致转诊服务无法正常进行。

三、法律名词及解释：

1.医疗转诊合作：指甲方为乙方提供必要的医疗转诊服务，乙方支付相应费用的合作关系。

2.转出方：指具备一定医疗资质和医疗水平的医疗机构，负责提供转诊服务。

3.转入方：指需要接受特定医疗服务的患者，向转出方提出转诊申请的单位或个人。

4.转诊费用：指乙方为获得转诊服务，按照约定向甲方支付的费用。

5.保密条款：指双方对合同内容和签订过程予以保密，未经对方同意不得向第三方披露的条款。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.甲方延迟转诊或取消转诊：甲方应及时通知乙方，并说明原因。若因甲方原因导致转诊服务无法进行，甲方应承担违约责任。

2.乙方迟延支付或拒绝支付转诊费用：乙方应在规定时间内支付转诊费用。若乙方未能按时支付，甲方有权拒绝提供转诊服务，并依法追究乙方的违约责任。

3.甲方泄露患者信息：甲方应加强信息安全管理，防止患者信息泄露。一旦发生泄露，甲方应立即采取补救措施，并承担相应的法律责任。

4.乙方未提供真实、完整的患者信息：乙方应向甲方提供真实、完整的患者信息，以便甲方为乙方提供正常的转诊服务。若乙方未能提供真实信息，甲方有权拒绝提供转诊服务，并依法追究乙方的违约责任。

五、所有应用场景：

2.患者需要在具备特定医疗资质的医疗机构进行治疗，向转出方申请转诊服务。

3.转出方根据患者的申请，为其提供必要的医疗转诊服务，并收取相应费用。

4.转入方按照约定支付转诊费用，并遵循转入方医疗机构的规定进行治疗。

5.双方在合作过