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慢性肾脏病筛查诊断及防治

慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）患病率逐年升高，已成为全球性的公共卫生问题，是继心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤之后，又一严重危害人类健康的疾病。随着我国人口老龄化、糖尿病和高血压等疾病的发病率逐年增高，CKD发病率也呈现不断上升之势。

慢性肾脏病根据GFR分期和白蛋白尿分级进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危

慢性肾脏病如能得到早发现、早治疗，病情可得到良好控制，甚至可以逆转，所以筛查CKD意义很大。

对于慢性肾脏病高风险人群，如肾脏病家族史、糖尿病、高血压、高尿酸血症、高龄(65岁)及肥胖等，应开展一级预防，每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比(ACR)和血肌酐的检测以估算GFR。

慢性肾脏病进展防治

1调整生活方式?

(1)体育锻炼：提倡慢性肾脏病患者在医生指导下参加能够耐受的体育锻炼(每周至少5次，每次30min)。

(2)保持健康体重：维持BMI18.5~24.0。

(3)戒烟。

(4)规律作息，避免疲劳；防止呼吸道感染的发生；放松心情，避免情绪紧张。

2营养治疗

(1)蛋白质及热量摄入：

非糖尿病肾病

G1~G2期原则上宜减少饮食蛋白质，推荐蛋白质摄入量0.6~0.8g/(kg·d)。

从G3期起即应开始低蛋白质饮食治疗，推荐蛋白质摄入量0.6g/(kg·d)。

实施低蛋白质饮食治疗时，热卡摄入量需维持在147kJ/(kg·d)，60岁以上患者活动量较小、营养状态良好者可减少至126~147kJ/(kg·d)。

糖尿病肾病患者

从出现微量(A2级)蛋白尿起即应减少饮食蛋白质，推荐蛋白质摄入量0.8g/(kg·d)

从GFR下降开始，即应实施低蛋白质饮食，推荐蛋白质摄入量0.6g/(kg·d)。

(2)盐摄入：慢性肾脏病成人患者钠摄入量宜90mmol/d(氯化钠5g/d)。

(3)其他营养物质摄入：鼓励慢性肾脏病患者参加有关病情严重程度，钙、磷、钾、蛋白质及尿酸摄入量方面的健康教育，接受专家的饮食指导和其他相关建议。

3控制蛋白尿

过多的蛋白质经肾小球及肾小管过程中，可促进肾小球硬化和小管间质纤维化。

控制目标?

糖尿病肾病患者蛋白尿目标值应控制在AER30mg/d

非糖尿病患者蛋白尿目标值应控制在PER300mg/d。

4控制高血压

高血压本身可导致肾损害，也可促进CKD进展，还能引起心、脑及周围血管等靶器官损害，更使CKD患者预后不良。

血压控制目标值?

AER≤30mg/d时，维持收缩压≤140mmHg，舒张压≤90mmHg；

AER30mg/d时，维持收缩压≤130mmHg，舒张压≤80mmHg。

5控制高血糖

糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，无论是1型还是2型糖尿病，25%~40%患者可出现肾脏受累。

应根据GFR水平调整胰岛素及口服降糖药剂量，以防止低血糖及其他副反应的发生。口服降糖药的调整见表6。?

6血脂异常

血脂异常是促进CKD进展的重要因素，也是介导CKD患者心脑血管病变、肾动脉粥样硬化和靶器官损害的主要危险因素。

根据疾病的风险评估(CKD分期，患者年龄，是否透析，肾移植，有无冠心病、糖尿病、缺血性脑卒中病史)来确定治疗措施。

7高尿酸血症

高尿酸血症是心血管事件危险因素，也是肾功能损害的独立危险因素，可引起急性肾损伤、CKD及尿酸结石，并加速CKD的进展。而肾功能下降又使得痛风的发生风险增加。

控制目标值?

尿酸性肾病患者：血尿酸360μmol/L；

对于有痛风发作的患者，血尿酸300μmol/L。

CKD继发高尿酸血症患者，当血尿酸大于480μmol/L时应干预治疗。

控制措施?

低嘌呤饮食，尿量正常者多饮水，适当碱化尿液，避免长期使用可能引起尿酸升高的药物(噻嗪类及襻利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等)

降低尿酸的药物包括抑制尿酸合成的药物(别嘌呤醇、非布司他等)和增加尿酸排泄的药物(苯溴马隆、丙磺舒等)，根据患者高尿酸血症的分型及GFR水平选择药物、调整用量：别嘌呤醇G3期应减量，G5期尽量避免使用；非布司他轻中度肾功能不全无需调整剂量；当GFR20mL/(min·1.73m2)应避免使用苯溴马隆。CKD继发高尿酸血症患者应积极治疗慢性肾脏病。

8谨慎用药?

应根据GFR调整慢性肾脏病患者的用药剂量。

9中医中药治疗祖国医学的辨证论治为CKD提供了又一治疗手段，雷公藤多甙、大黄、黄芪等中药制剂已广泛用于CKD的治疗。但某些中药也具有肾毒性(如含有马兜铃酸的中药)，还有部分中药长期服用可致高钾血症，需引起重视。

CKD并发症的防治

1贫血以下患者应行贫血评估：

G1~G2期，存在贫血症状；

G3a~G3b期，至少每年检测1次；