血友病近年原文.docVIP

四、血友病

血友病(hemophilia)是因遗传性凝血因子缺乏而引起的一组出血性疾病。分为：①血友病A，又称遗传性抗血友病球蛋白缺乏或FⅧ：C缺乏症；②血友病B，又称遗传性FIX缺乏症；③遗传性FⅪ缺乏症，又称Rosenthal综合征。其中以血友病A最为常见，约占遗传性出血性疾病的85％，遗传性FⅪ缺乏症最少见。血友病的发病率为5／10万～l0／10万，婴儿发生率约为1／5000。血友病A、B及遗传性FⅪ缺乏症的比较发病率为16：3：1。其共同特点为终身性自发性或轻微创伤后出血不止，以及凝血活酶生成障碍而出现凝血时间延长等实验室检查异常。

【病因与发病机制】血友病A和B均为性染色体(x染色体)连锁隐性遗传(女性遗传、男性发病)。其遗传规律见图6—4。遗传性FⅪ缺乏症为常染色体隐性遗传，男女均可遗传，子女均可发病。约l／3的病人无家族史，发病原因不明。不同类型血友病的发病基础与其所缺乏的凝血因子种类有关(血友病A、B及遗传性FⅪ缺乏症，分别缺乏FⅧ、FIX和FXI)，但共同的结果均是造成机体内源性凝血途径正常运作的原料缺乏，凝血活酶生成减少，凝血酶原激活受限，最终导致凝血功能障碍而使病人发生出血或出血倾向。

…【临床表现】血友病的临床表现取决于其类型及相关凝血因子缺乏的严重程度，主要表现为出血和局邵血肿形成所致的压迫症状与体征。

1·出血是血友病病人最主要的临床表现。其中以血友病A最为严重，血友病B次之，遗传性FⅪ缺乏症最轻。其特征为自发性出血或轻微损伤(包括碰撞、切割、针刺或注射、运动性扭伤或拉伤等)、小手术(如拔牙)后出现局部延迟性、持久性、缓慢的渗血，罕有急性大出血。手术伤口的延迟性出血，可危及病人的生命。出血部位以皮下软组织及肌肉出血最为常见，关节腔内出血(主要是负重关节)次之，内脏出血较为少见，一旦出现后果严重，颅内出血是病人死亡的主要原因。肌肉及关节腔内出血是血友病病人的特征。前者以下肢、前臂和臀部肌肉出血较为多见．，多伴局部血肿形成；后者反复出现，可因关节腔内积血吸收不完全而机化或刺激滑膜增生，最终导致关节纤维化，表现为关节强直、僵硬、畸形而致残。

2·血肿压迫的表现血肿形成造成周围神经受压，可出现局部肿痛、麻木及肌肉萎缩；颈部、咽喉部软组织出血及血肿形成，压迫或阻塞气道，可引起呼吸困难甚至窒息。

【实验室及其他检查】

1外周血象及血小板功能红细胞、白细胞及血小板计数大致正常；出血时间、血块回缩试验正常。

2．筛查试验凝血时间(CT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)延长，凝血酶原消

耗(PCT)不良及简易凝血活酶生成试验(STGT)异常。

3．确诊试验凝血活酶生成试验(TGT)及纠正试验有助于三种血友病的诊断和鉴别

诊断。见表6-9。

4．FⅧ：C活性检测Fvm：C是凝血因子Ⅷ的凝血活性部分，是血友病A的发病基

础，其出血程度与FⅧ：C活性水平密切相关。该项检查主要用于血友病A疾病严重度的判

断，见表6—10。

【诊断要点】根据病人性别特征(男性)、符合X性染色体隐性遗传家族史及其出血的

特点，结合相关实验室检查，如出血时间、血小板计数正常、凝血时间和活化部分凝血活酶

时间延长以及凝血因子活性降低、凝血酶原消耗不良、简易凝血活酶生成试验等异常，可作

出诊断。

【治疗要点】以补充凝血因子的替代治疗为主，及时处理局部出血，加强预防损伤性出血。

1．局部出血的处理皮肤表面的出血，局部可采用压迫止血法；鼻黏膜出血，可用凝血酶、巴曲酶(立止血)、止血海绵等药物加压或堵塞止血；出血较多的伤口或拔牙后出血不止者，可采用含相关凝血因子的粘贴物覆盖伤口或创面；局部深层组织血肿和关节腔出血，早期应采取冷敷或绷带加压止血，抬高患肢固定、制动。肌肉出血常为自限性，不主张进行血肿穿刺，以防感染。

2．补充凝血因子是目前防治血友病病人出血最重要的措施。

(1)常用制剂：主要有新鲜全血、新鲜血浆或冷冻血浆、冷沉淀物(含FVIl及纤维蛋白原等，但FⅧ的含量可较血浆高5～10倍)、凝血酶原复合物(FⅨ、X、Ⅶ和Ⅱ)、FⅦ的浓缩剂或基因重组的纯化FⅧ(rFⅧ)。

(2)常用剂量及用法：一般采用公式计算，即首次输入凝血因子剂量(IU)=体重(kg)×所需提高的活性(%)÷2。正常人每毫升新鲜血浆中含FⅧ或FIX为1个国际单位(IU)，每公斤体重输注lIU的FⅧ或FⅨ，可提高凝血因子水平2％。最低止血水平要求FⅧ：C或FIX的活性20％；中度以上出血如关节腔出血、颅内出血或需行中型以上手术者，应提高到30％～50％以上。

由于FⅧ：C及FIX的半衰期分别为8～12h及18～30h，为