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门诊出诊信息变更申请表
姓名
工号
联系
归属院区
归属科室
出诊科室
职称
挂号级别
已出门诊信息
出诊时间：
诊断室：
申请
变更
事项
￡增加门诊
￡变更门诊
增加门诊时间：
诊断室：
时间：
诊断室：
科室
意见
科主任签字：
门诊
意见
主任签字：
本人已学习《门诊医生（含退休专家）出诊管理规定》、《“门诊疾病诊断证明书”管理办法》、《“门诊部病情诊断证明专用章”盖章管理办法》、《关于进一步规范门诊诊断室、门诊公共区域、诊区墙面的管理规定》。
申请人签字：
申请日期：
备注：
“申请变更”一栏在相应要求栏打勾R，可备注具体要求。
“挂号室执行”一栏由门诊部根据诊断室实际情况安排。
3、“门诊部意见”一栏请交门诊综合管理办公室，由门诊综合管理办公室审核后统一交门诊部主任签字。联系：
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