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胃癌新辅助和转化治疗后手术的难点与要点

【摘要】随着胃癌药物治疗效果的不断提高，新辅助治疗及转化治疗模式的应用

愈加广泛，但手术时机、手术方式及范围的选择、术中及术后并发症的处理、术

后治疗时机的选择以及最优药物方案等尚缺乏高级别研究证据。现有研究结果表

明，新辅助治疗并不增加全胃或远端胃切除术后并发症，同时新辅助治疗后全腹

腔镜手术较腹腔镜辅助手术存在一定优势。对于符合适应证的新辅助治疗胃癌病

人可选择行近端胃切除术。同时，建议新辅助治疗后手术窗口定为末次化疗结束

后6周内。转化治疗尚处于探索阶段，手术时机的选择主要在多学科讨论的基础

上，研判每例病人的实际情况，医患共同决策。应针对性开展相应临床研究，同

时注重多学科协作及医患共同决策以力争使病人利益最大化。

【关键词】胃癌；手术；转化治疗；新辅助治疗

我国胃癌病人主要以进展期为主，80%的病人在初诊时即处于局部进展期或

晚期，延长此类病人的生存期是我国胃癌治疗的重点任务［1］。随着综合治疗

的不断发展，胃癌治疗走向个体化，越来越多的病人可以通过有效的术前治疗实

现降期，从而获得根治性切除的机会，其手术方式选择成为胃外科临床关注的热

点。

根据基线分期的不同，胃癌的术前治疗分为新辅助治疗和转化治疗。新辅助

治疗是指局部进展期胃癌完成术前治疗后接受手术，实现肿瘤降期、提高R0切

除并改善生存。MAGIC研究及FLOT4-AIO研究等均证实新辅助化疗能够改善局部

进展期胃癌病人生存，因而新辅助化疗首先成为西方人群进展期胃癌治疗的标准

模式［2］。由我国学者牵头的RESOLVE研究和RESONANCE研究等也均显示了新

辅助化疗的优势。基于上述结果，2023年版《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌

诊疗指南》及《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）》推荐cT3~4aN+M0期或cT4aN0

M0期病人接受新辅助化疗。而转化治疗（conversiontherapy）是指通过系统

治疗将晚期和（或）不可切除的肿瘤转变为可切除的状态，为病人提供根治性手

术的机会。CHECKMATE-649、ORIENT-16、KEYNOTE-811研究结果提示，免疫治疗

可进一步改善胃癌病人的预后，同时增加了转化成功的可能性。

新辅助及转化治疗病人肿瘤分期相对较晚，部分病人还合并消化道梗阻、出

血等情况。加之，术前治疗对病人全身及局部状况也产生一定程度的影响。因此，

此类病人的手术存在一定特殊性。本文就胃癌转化和新辅助治疗后手术的难点及

要点做一评述，供各位同道参考。

1手术时机的选择

新辅助治疗可使肿瘤降期、体积缩小、活性降低，利于手术切除，提高手术

R0切除率和病理完全缓解（pathologiccompleteresponse，pCR）率，同时还

可消灭潜在的微小转移灶，从而提高局部控制率和总生存率。新辅助治疗后手术

时机的选择既要兼顾病人身体耐受情况，又需考虑肿瘤退缩缓解等相关情况。目

前，此方面尚缺少大样本临床研究证据，化疗与手术的间隔时间在临床实践中主

要依据一些国际大样本临床试验结果，一般采取新辅助化疗后4~6周进行手术的

策略［2-3］。近年开展的几项回顾性研究对这一问题进行了分析。一项纳入17

6例胃癌病人的单中心临床研究中，按新辅助化疗与手术间隔时间分为4周、4

~6周及6周，研究结果发现，间隔时间6周能够提高病人pCR率，但并没有观

察到病人总生存期及无病生存期延长；另一项纳入229例病人的临床研究结果也

证实，新辅助治疗后早期手术（间隔时间4周）并不改善病人临床结局，虽然

间隔时间6周在一定程度上提高了病人3年总生存率及无进展生存率，但差异

无统计学意义［4-5］。笔者团队回顾分析本中心11年间收治的426例新辅助化

疗病人，发现治疗后3~5周行根治性手术，病人总生存率和无进展生存率获益［6］。

因此，笔者中心近年来将新辅助治疗后病人的手术窗口定为末次新辅助化疗结束

后6周内。

部分病人在首诊时即已失去根治性手术机会，5年总生存率较低。REGATTA

研究结果提示姑息或减瘤手术不能改善存在一项不可治愈因素的胃癌病人的远

期生存［7］。近年来，转化治疗展示出良好的临床应用前景，通过术前治疗可

使部分初始不可切除或潜在可切除的晚期胃癌病人获得根治性手术的机会。一项

由中国、日本、韩国共同参与的回顾性队列研究（CONVO-GC-1）纳入腹膜转移、

肝转移及No.16淋巴结转移病人，其结果证实了转化治疗的安全性和可行性，尤

其是获得R0切除病人的总生存期可达56.6个月。因此