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疑难危重病人讨论

时间：2016年1月11日地点：医生办公室

主持：万海艳记录：

姓名：杨秀华性别：女住院号：779648床号：32床

讨论目的：胃溃疡的护理要点及病情观察

讨论内容：胃溃疡的护理要点及病情观察

主持人：护士长万海艳：今天我们一起讨论32床。

汇报病例：护士蒋霞

介绍病情：32床患者杨秀华，女，68岁，入院前4天，患

者无明显诱因出现腹痛，为剑突下持续性胀痛不适，时伴背

心放射痛，疼痛无转移，与进食无关，无恶心呕吐，无胃寒

发热，无发酸、嗳气，未重视；入院前3小时，患者腹痛加

重，性质同前，伴恶心呕吐、腹泻等、呕吐1次，吐胃内容

物，不含咖啡色样物质；腹泻4次，为黄色稀便，伴粘液，

无脓血便，无肛门坠胀，为求诊治入我院，急诊以“腹痛：

急性肠胃炎贫血原因待查”收住我科；患者患病以来，精

神、食欲、睡眠差，大便如上述，小便正常，体重无明显变

化。查体：体温36.5℃脉搏75次/分呼吸20次/分血压

152/84mmHg，神志清楚，皮肤、睑结膜、甲床苍白。全身

浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

腹部平软，剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张等，双下肢无

水肿。心率75次/分，心律齐，A2=P2，各个瓣膜听诊区未

闻及杂音及心包摩檫音。

辅助检查：血常规：C反应蛋白（23.0mg/L）；红细胞计数

（1.81*10~12/L);血红蛋白（52g/L）；红细胞压积（17.7%）；

中性粒细胞百分比（80.7%）。肝功：碱性磷酸酶（278U/L)；

谷氨酰转肽酶（183U/L)。肾功：尿素7.85mmol/L，肌酐

（154.0μmol/L）葡萄糖（7.86mmol/L)，尿酸（516μmol/L）。

肿瘤标志物筛查：铁蛋白14.75ng/ml。血清叶酸及维生素B12、

输血前检查、凝血功能、血脂、心肌酶、大小便常规未见明

显异常。

头颅、胸部、腹部CT示：1、双侧基底节区腔隙性脑梗塞，

右枕叶陈旧性腔隙性脑梗塞待排。2、脑萎缩、脑白质脱髓

鞘改变。3、双色颈内动脉虹吸部钙化。4、双侧上额窦、筛

窦、蝶窦左份被膜增厚。5、双肺散在感染、慢性感染。6、

纵膈及双侧腋窝见增多淋巴结，部分增大。7、心脏增大，

心包少量积液，肺动脉增粗。8、双侧胸膜轻度增厚。9、肝

脏形态欠规则。10、肝门区条状等密度影，考虑紧缩胆囊可

能，肝外胆管及部分肝内胆管积气，肝外胆管扩张，壁增厚。

11、胰头增大。双肾多发囊肿。部分病灶内合并出血，右肾

小结石待排。12、胃壁及十二指肠壁增厚。

幽门螺旋杆菌++，内镜下止血术。

（胃窦）病理组织检查：粘膜重度慢性炎，急性炎性渗出坏

死，肉芽组织增生，溃疡改变。

初步诊断：1、上消化道出血：胃溃疡2.失血性贫血重度3.

高血压病

提出护理诊断：1、疼痛：与胃肠粘膜炎症，溃疡引起有关

2、体液不足：与呕吐腹泻引起体液丢失有关

3、营养失调：低于机体需要量与食欲下降，呕吐腹泻及胃

肠道消化吸收障碍有关

4、活动无耐力：与腹泻、摄入不足有关

5、焦虑：与疾病反复，迁延不愈或出现并发症有关

6、知识缺乏：与缺乏相关知识与康复知识的了解有关

7、潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变

护理措施：

1.一般护理①休息与活动注意劳逸结合，避免过度身心劳

累，保证睡眠时间，创造舒适的休息环境，保证病人安静休

息。溃疡活动期，症状较重或有上消化道出血等并发症，应

卧床休息；溃疡缓解期，应鼓励适当运动，以不感疲劳和诱

发疼痛为原则。餐后避免剧烈运动，夜间疼痛时，遵医嘱使

用镇痛药物。②饮食护理饮食原则：定时定量、少食多餐、

细嚼慢咽、按时就餐，避免过饥过饱，避免餐间零食和睡前

进食。腹泻较轻时可进食少量流质或半流质饮食，病情好转

后逐步过渡到普食；严重腹泻时，可遵医嘱暂禁食，静脉维

持营养。慢性腹泻者饮食结构上既要保证充足的营养、热量

和维生素，又要有利于消化吸收，如牛奶、鸡蛋、鱼等。脱

脂牛奶和脂肪摄取应适量。禁饮酒、咖啡、浓茶等刺激性饮

料，避免进食过冷、过热、酸、辣、油煎、油炸等刺激性大

的食物和调味品。③缓解疼痛密切观察腹痛的变化情况，

向病人解释疼痛的原因，指导和帮助病人减少或消除诱发疼

痛和疼痛加重的因素。遵医嘱正确使用镇痛药物。

2.病情观察病程中应重点观察呕吐物的性状及粪便情况，以

便及时掌握有无并发上消化道出血；观察病人腹胀情况有无

频繁呕吐，