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局部进展期胃癌新辅助治疗的价值、问题及对策

【摘要】局部进展期胃癌（LAGC）的新辅助治疗已经成为一种常态化的治疗模式，

且被欧美和我国的胃癌治疗指南所推荐。虽然新辅助治疗安全性、有效性和远期

结果已被多项研究结果证实，但胃癌新辅助治疗在病例选择、化疗耐药、化疗方

案优化、疗效评价体系及腹腔镜手术等方面存在诸多问题，加之新辅助治疗的疗

效和远期预后预测缺少特异性的分子标记物，这些在一定程度上给LAGC新辅助

治疗的应用带来困扰。尽管新辅助治疗面临许多争议，但大样本临床研究、新型

药物研发、胃癌相关机制研究的深入开展和疗效评价体系的完善，有望推动新辅

助治疗效果的进一步提升，其在LAGC个体化、精准化治疗的综合体系中的重要

地位将进一步得到加强。

【关键词】局部进展期胃癌；新辅助治疗；适应症；疗效评价；免疫治疗

我国胃癌的发病率和肿瘤相关死亡率均高于世界平均水平，其发病率和死亡

率均列我国所有恶性肿瘤的第4位［1-4］。我国近70%的胃癌在诊断时已为进

展期，导致治疗效果不佳，总生存率低［5-7］。单纯手术治疗对局部进展期胃

癌（locallyadvancedgastriccancer，LAGC）的治疗效果不佳，接受根治性

D2手术的LAGC病人5年总生存率仍50%。近年来，东西方学术界针对进展期胃

癌的诊疗模式趋于一致，新辅助治疗在肿瘤降期、减少转移、提升R0切除率、

改善生存方面取得一定进展。因此，基于术前精准分期的新辅助治疗+根治性手

术成为LAGC的常规治疗模式［8-10］。众多研究结果也表明，该治疗方式较传

统单纯手术+术后辅助治疗显著改善了病人远期生存［10-12］。但胃癌新辅助治

疗的最佳治疗方案、治疗时机选择、疗效评估和获益人群等仍存在争议。新辅助

治疗也增加了胃癌根治性手术的操作难度和术后并发症发生率。同时，胃癌新辅

助治疗存在药物耐药、疗效差、治疗耐受性不佳等诸多问题。本文对近年来国内

外最新临床研究成果和文献报道进行总结，深入分析LAGC新辅助治疗的临床意

义、存在的问题以及相应策略。

1胃癌新辅助治疗的适应证

《美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NC

CN）胃癌临床实践指南》明确规定，对于耐受性良好，且潜在可切除的临床分期

为cT2~4N0~3M0期的病人，建议先行以FLOT方案（5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙

利铂+多西他赛）为主的新辅助化疗或放化疗［13］。《欧洲肿瘤内科学会（Eu

ropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）胃癌临床实践指南》基于MAGI

C和FNCLCC/FFCD研究结果，针对ⅠB期及以上的胃癌病人，推荐铂类和5-氟尿

嘧啶联合用药方案［14］。《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南》对新辅

助治疗适应证进行明确规定，推荐cT3~4aN+M0期（cⅢ期）病人行包括SOX（S-

1+奥沙利铂）、XELOX（5-氟尿嘧啶+奥沙利铂）、FOLFOX（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+

奥沙利铂）、PF（5-氟尿嘧啶+顺铂）及FLOT方案的新辅助治疗，而对于食管胃

结合部癌放疗耐受者可加行新辅助放疗［肿瘤吸收剂量（DT）45.0~50.4Gy］［1

5］。

2胃癌新辅助治疗的临床价值

2.1新辅助化疗

MAGIC研究是改变进展期胃癌和食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaofth

eesophagogastricjunction，AEG）治疗模式的里程碑式研究。该研究结果证

实，相较于直接行手术切除的病人，接受3个周期ECF方案（表柔比星+顺铂+5

-氟尿嘧啶）新辅助化疗能够显著提高5年总生存率（36%vs.23%）［16］。随后，

欧洲的FNCLCC/FFCD研究结果亦证实了胃癌新辅助化疗的安全可行，术前给予3

个周期以5-氟尿嘧啶+顺铂为主的新辅助化疗，术后5年总生存率显著增高（38%

vs.24%）［17］。此外，FLOT-AIO研究结果证实，新辅助化疗（3个周期的FLO

T4方案）在提高病理完全缓解（pathologicalcompleteresponse，pCR）率和

5年总生存率方面具有明显优势［18］。2021年，我国RESOLVE研究结果再次证

实SOX方案新辅助化疗相较于传统手术+术后辅助化疗可显著提高3年无疾病生

存率，且新辅助化疗安全、可行。韩国的PRODIGY研究结果发现，术前给予3

个周期的DOS方案（多西他赛+奥沙利铂+