神经外科重症管理专家共识.ppt

十.神经外科重症管理的伦理学问题(1)患者决策能力的评估(2)治疗的知情同意权(3)人体研究的知情同意(4)缺乏知情同意的急诊治疗原则(5)无人照顾的患者及其监护(6)科学理解家属的心理过程第54页,共57页，星期六，2024年，5月十一.神经外科重症管理的模式及人员培训制度(1)医生团队及培训：包括神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、麻醉学等多学科医生参与，有条件的单位可增加康复理疗医师，营养师，呼吸机治疗师。理想的模式是独立的神经外科重症管理单元。(2)护理团队及培训：护理团队需要具备高度的责任心和慎独精神，敏锐的观察力，灵敏的思维能力，敏捷的动手能力，良好的沟通能力，自我调适能力及健康的体魄。团队护理人员建议接受重症护理及神经外科专科护理的双重培训。第55页,共57页，星期六，2024年，5月挑战和希望十二、结束语第56页,共57页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第57页,共57页，星期六，2024年，5月(二)疼痛与镇静程度评估1．疼痛强度评估：患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。评估疼痛强度最常用的是数字评分法(NRS)，即“十分法”疼痛量表(C2），面部表情评分法（FPS）与NRS有很好的相关性和重复性。第22页,共57页，星期六，2024年，5月2．镇静和躁动程度的评估：镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数(BIS)等客观性镇静评估方法。第23页,共57页，星期六，2024年，5月第24页,共57页，星期六，2024年，5月Riker镇静躁动评分(SAS)第25页,共57页，星期六，2024年，5月镇静的客观评估：目前报道的方法有BIS、心率变异系数及食管下段收缩性等。在有条件的情况下可采用客观的评估方法(C-3)。BIS为一种简单的量化指标，以脑电为基础判断镇静水平和监测麻醉深度。100：清醒状态，0：完全无脑电活动状态65～85为镇静状态，40～65为麻醉状态低于40可能呈现爆发抑制一般认为BIS值85～100为正常状态第26页,共57页，星期六，2024年，5月(三)镇痛与镇静实施1．镇痛治疗：疼痛评分≥4分的患者可选用非甾体类抗炎药物、非阿片类止痛药、阿片类止痛药物。2．镇静治疗：神经外科重症患者涉及判断和观察意识问题，镇静治疗要慎重，镇静治疗前要综合评估患者镇静的必要性和可行性。Ramsay评分或SAS评分可达3～4分，BIS达65～85。应及时、系统地进行评估和记录镇静效果，并随时调整镇静药物及其剂量以达到并维持预期镇静水平(C3)。一般建议应用短效且不良反应可控的镇静药物，如丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定。丙泊酚与咪达唑仑产生的临床镇静效果相似。第27页,共57页，星期六，2024年，5月丙泊酚起效快(30-60s)，作用时间短(半衰期2.5min)，镇静深度容易控制，利于进行神经系统评估。其具有减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率及抗惊厥作用。咪达唑仑起效迅速，具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值，持续静脉注射对循环的影响轻微，但长期应用有蓄积的可能，且易感患者可致成瘾。右美托咪定高选择中枢@-2受体激动剂，同时具有镇痛和镇静作用，可减少阿片类药物的用量。其在镇静的同时维持患者意识清醒，可以保证随时进行神经系统检查。其对呼吸抑制轻，有利于神经重症患者的机械通气撤离。第28页,共57页，星期六，2024年，5月3.特殊情况的镇痛镇静治疗：应用深度镇静可以降低顽固性颅内高压(C3);对于插管、颅内压监测和中心导管监测的患者；必要时应持续镇痛治疗(B3);谵妄状态必须及时治疗,一般少用镇静药，以免加重意识障碍;镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状,氟哌啶醇是治疗谵妄首选的药物(B2)，可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，须监测心电图。第29页,共57页，星期六，2024年，5月八.神经外科重症患者的营养治疗2．营养途径：肠内营养肠外营养应尽早对患者进行吞咽功能检查——洼田饮水试验。对需要长时间肠内营养的患者(4周)，条件具备可以使用经皮内镜下胃造瘘。第30页,共57页，星期六，2024年，5月洼田饮水试验日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。

患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。

1级（优）能顺利地1次