代开处方证明书（模板）.doc

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英德市医院/卫生院

指定慢性病门诊病人、特定项目门诊病人代开处方证明书

编号：NO.

姓名：性别：出生日期：年月日

原疾病诊断情况：

年月日在（医疗机构名称）诊断为以下疾病：

代开处方原因：

因（）原因，患者无法亲自到原诊断的医疗机构就诊，且本单位没有相关药械。

备注：

医师签名：

年月日（医疗机构盖章）

（本证明书有效期不超过半年。本证明书一式二份，出具证明的医疗机构和病人各1份。）

该用户很懒，什么也没介绍

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