附件6：学生心理评估访谈提纲记录表.docxVIP

学生心理评估访谈记录表

学校_________________姓名__________性别______年龄______

班级_____________班主任_____________

访谈日期__________________访谈进行时长______________

第一部分：具体事件、实时心情

初步判断

a1

你最近两周的心情怎么样？

(开心，还是平静，还是有点小烦恼，还是很烦恼、很痛苦，包括愤怒、绝望、抑郁等)

记录：

了解学生对当前状态的认知和情感

a2

1.如果有烦恼，你最烦恼的事情是什么？

(学习：考试成绩不好，做作业，被老师批评，没有钱买喜欢的东西；人际：长得不漂亮，被人看不起，同伴有冲突；突发：被性骚扰等)

2.程度如何？(有点烦恼，自己还能调整；快承受不了，急需他人帮助)3.是否已经严重影响到了自己的学习、生活？

记录：

他/她认为事情的严重程度

①不严重②

③有点严重④

⑤很严重

他/她的情感

①没烦恼

②

③有点烦恼

④

⑤烦恼、无法自拔

第二部分：一般状态

初步判断

b1

你觉得你的生活总体来说是怎样的？

未来是否有希望？

有些什么打算、图景？

记录：

他/她的希望感

①充满希望

②有希望

③一般

④没希望

⑤令人绝望

B2

最近一个月，你有疲劳感吗？有些什么表现？

记录：

他/她的疲劳感

①没有

②有时有点

③一般

④一半以上

⑤总是、非常

b3

最近一个月，你的睡眠怎么样？

(例如：很好、睡眠不足、入睡困难、醒得太早容易被惊醒、经常失眠、几天没有睡着了)

记录：

他/她的睡眠

①好②

③一般④

⑤不好

b4

最近一个月，你觉得学习、作业或者生活方面压力如何？记录：

他/她的压力

①小、很轻松

②

③一般④

⑤大、受不了

第三部分：感知与应对方式

初步判断

当你受到旁人(同学、朋友、老师、父母等)对你的评

他/她对事件的敏感性

c1

判时，心里会怎么想呢？是否会感到不安？能谈一谈你想到这个事情及当时的感受吗？

记录：

①不敏感②

③一般④

⑤非常敏感

c2

当你不顺心的时候，你会做些什么？

你曾经有过一下念头或行为吗？

(例如：大哭、大声喊叫、砸东西、经常坐立不安、报复社会、伤害别人、离家出走、伤害自己)

记录：

他/她冲动性的应对方式

①不冲动②

③一般④

⑤非常冲动

c3

在电视、网络上看到自杀事件时，你认为可能发生了什么事情？

(例如：那个人可能是压力太大了，那个人可能想报复别人，那个人可能是一时冲动，完全不能理解、不能接受)

记录：

他/她对于自杀的态度

①排斥

②有点排斥

③矛盾

④有点接受

⑤接受

c4

你曾经想过自杀这件事吗？

记录：

他/她是否有过自杀意念

①从来没有

②偶尔会有

③有些时候

④经常有

⑤一直都有

c5

你曾经想过结束自己生命的方式吗？(如有，请详细询问)

(没想过；想过怎样自杀比较好，但没制定具体细节；已制定具体计划；我曾经尝试过自杀行为)

记录：

他/她的自杀计划与行为

①弱

②

③

④

⑤强

第四部分：支持系统

初步判断

d1

你家里氛围一般是怎么样的？如不舒服，能否谈一谈具体情况？

记录：

他/她的家庭支持是否充足

①少②

③一般④

⑤多

你有好朋友吗？这些朋友是否亲密、要好？

他/她的朋友支持是否充足

d2

记录：

①少②

③一般④

⑤多

d3

遇到难以解决的困难时，你会主动寻求帮助吗？ (没有人能够求助；身边总有人会主动过来帮助我)能否详细举例？

记录：

他/她主观感受到的人际支持

①少②

③一般④

⑤多

注：此表由心理专(兼)职教师负责填写，用于评估学生情况，并与其他材料一起备案。