慢性淋巴细胞白血病.ppt

内科学吴德沛教授江苏省血液研究所苏州大学附属第一医院卫生部止血与血栓重点实验室慢性淋巴细胞白血病病例男，68岁，因健康体检时，发现颈部淋巴结肿大及血象异常来院就诊。查体：颈部淋巴结肿大，质稍硬，可移动，最大直径2CM，肝肋下未触及，脾脏肋下可及。辅助检查：血常规：WBC54.43×109/L，LYM77%，MXD4%NEUT19%，HGB115g/L，PLT234×109/L。问题：该患最可能的诊断是什么？应进一步做哪些检查？如何治疗？内容大纲PART1慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种进展缓慢的B淋巴细胞增殖性肿瘤，以外周血、骨髓、脾脏和淋巴结等淋巴组织中出现大量克隆性B淋巴细胞为特征。这类细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟的、功能异常的细胞。CLL均起源于B细胞，病因及发病机制尚不明确。本病在西方国家是最常见的成人白血病，而在我国、日本及东南亚国家较少见。临床表现本病主要见于50岁以上患者，中位发病年龄65～70岁，男女患者比例约为2∶1。添加标题起病缓慢，多无自觉症状。许多患者在常规体检或因其他疾病就诊时才被发现。有症状者早期可表现为乏力、疲倦，而后出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗等。添加标题60%～80%的患者有淋巴结肿大，多见于头颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟。肿大淋巴结一般为无痛性，中等硬度，无粘连，随病程进展可逐渐增大或出现融合。添加标题CT扫描可发现纵膈、腹膜后、肠系膜淋巴结肿大。肿大的淋巴结可压迫气管、上腔静脉、胆道或输尿管而出现相应症状。添加标题半数以上患者有轻至中度的脾肿大，肝肿大多为轻度，胸骨压痛少见。晚期患者可出现贫血、血小板减少和粒细胞减少，常易并发感染。由于免疫功能失调，常并发自身免疫性疾病，如自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、免疫性血小板减少性紫癜（ITP）、Evans综合征等。部分患者可转化为幼淋巴细胞白血病（PLL）、Richter综合征（转化为弥漫大B细胞淋巴瘤等）或继发第二肿瘤实验室检查1以淋巴细胞持续性增多为主要特征。白细胞＞10×109/L，淋巴细胞比例≥50%，淋巴细胞绝对值≥5×109/L（至少持续3个月）。2大多数患者的白血病细胞形态与成熟小淋巴细胞类同，胞浆少，胞核染色质呈凝块状。3少数患者白血病细胞形态异常，胞体较大，不成熟，胞核有深切迹（Reider细胞）。偶可见原始淋巴细胞。4多数患者外周血涂片中破损细胞（涂抹细胞或“篮细胞”）增多。可见少数幼稚淋巴细胞。5中性粒细胞比值降低。随病情进展，可出现血小板减少和贫血。血象骨髓象有核细胞增生明显活跃或极度活跃，淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系细胞增生受抑，至晚期可明显减少。伴有溶血时，幼红细胞可代偿性增生。骨髓活检CLL细胞对骨髓的浸润可呈结节型、间质型和弥漫型。骨髓涂片外周血涂片免疫学检查#2022染色体常规显带1/3～1/2的患者有克隆性核型异常。由于CLL细胞有丝分裂相较少，染色体异常检出率低，间期荧光原位杂交（FISH）技术能明显提高检出率，可检测到＞80%的患者存在染色体异常。如13q14缺失（50%）、12号染色体三体（20%）、11q22～23缺失、17p13缺失和6q缺失等。单纯13q14缺失提示预后良好，12号染色体三体和正常核型预后中等，17p13及11q22～23缺失预后差。基因突变50%～60%的CLL发生免疫球蛋白重链可变区（IgVH）基因体细胞突变，IgVH突变发生于经历了抗原选择的记忆B细胞（后生发中心），此类病例生存期长；无IgVH突变者，起源于未经抗原选择的原始B细胞（前生发中心）。无IgVH突变的CLL细胞多数高表达CD38、ZAP70，均与不良预后相关。约10%～15%的CLL存在p53基因突变（该基因位于17p13），与疾病进展有关，对治疗有抵抗，生存期短。诊断与鉴别诊断结合临床表现，外周血中单克隆性淋巴细胞持续性＞5×109/L，骨髓中成熟小淋巴细胞≥40%，以及免疫学表型特征，可以作出诊断。但需与下列疾病相鉴别：病毒感染引起的反应性淋巴细胞增多症：淋巴细胞增多呈多克隆性