农村医保计算方法 .pdfVIP

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为完善城乡居民医疗保障体系,减轻群众医疗负担,促进经济发展和维护社会稳定,三水区政府决

定推行居民基本医疗保险制度。本保险属社会福利保险,是区委、区政府“民心工程”的重要组成部分。其

主要目的是为了减轻群众大病重病给家庭带来的困难,解决群众因病致贫、因病返贫的问题。参加了居民

基本医疗保险后,一旦得病,其医疗费可得到一定程度的补偿,减轻了家庭经济负担。即使自己不得病,

也等于帮了别人,做了善事。如果一生都没有生病,那是你最大的福气,愿好人一生平安。

一、参保对象

未参加城镇职工基本医疗保险的所有三水区户籍的人员(现役军人、劳教和

劳改人员除外)及因升学而迁出本区户籍的全日制大中专学生均可参加本保险。

二、缴费标准及要求

本保险的医保待遇由住院和特定门诊两部分组成,总保费为180元。其中住

院的保费标准为每人每年100元,财政补贴60元,个人承担40元;门诊的保费

标准为每人每年80元,财政补贴40元,个人承担40元,保费一次缴清。参保

人必须同时整户参加住院和特定门诊医疗保险,否则不能参加本保险。

每年的3、4月为征缴时间,补偿期限为5月1日至下一年度的4月30日。

参保人的保费必须在规定期限前交到代收费单位,统一上缴到财政医保基金专户,

实行专账管理。凡不在规定的期限之前缴纳保险费的,不得在该年度参保,只能

于下一年度参保。

三、待遇标准

(一)、参保人自付费用部分:

一级医院二级医院区外医院特定门诊

起付标准

300元600元1200元不设起付线

1、《管理办法》规定的部分自费部分:如乙类药需自付

10%等

不符合支付范

围的费用

2、医保《药品目录》中全部自费部分:如人参、白蛋白

住院超过报销

60000元以上的费用

限额的费用

特定门诊超过

见特定门诊报销项目限额表

销限额的费用

(二)、报销比例:对每次治疗纳入补偿范围的医疗费用,按下列规定分级计算,

累进补偿,个人全年多次治疗的医疗费用分次结付。

住院赔付标准赔付比例

免赔额部分不予补偿300、600、1200元

免赔额——4000元55%

4001元——10000元60%

10001元——30000元70%

30000元以上部分80%

特定门诊80%

住院赔付最高限额60000元;

特殊门诊赔付最高限

见特定门诊报销项目限额表

例:某参保人因病在区外三级医院住院,共支出医疗费用20000元,经审

核其中属于纳入补偿范围内的医疗费用为14000元,本保险补偿金计算方法为:

1201—4000元部分:2800元×55%=1540元

4001—10000元部分:6000元×60%=3600元

10001--30000元部分:4000元×70%=2800

由于该参保人在区外住院,因此将补偿合计再乘以70%,得出该参保人本次

住院得到补偿金5558元。

(三)对符合省计划生育法规规定生育的参保人,居民基本医疗保险基金每宗给

予一次性补贴300元。

四、不能报销的就医就诊的费用

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