原创力文档- 1、本文档共15页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
终末病历质量评分表
医院：科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
项目
缺陷内容
扣分标准
扣分
扣分理由
病
案
首
页
医疗信息未填写或填写错误》3项
单项否决
传染病漏报
单项否决
血型填写错误或漏填
单项否决
主要诊断与入院记录的主要诊断不相符
单项否决
无科主任、主(副)任(或病房主管医师)签字
2
医院感染未填
2
药物过敏未填
2
非标准化书写
1/项
入
院
记
录
无入院记录
单项否决
由实习医师或试用期医学毕业生书写入院记录
单项否决
入院记录未在24小时内完成。
单项否决
无主诉
单项否决
无现病史
单项否决
现病史描述有缺陷
3
主诉与现病史不符；或不能体现入院主要诊断
2
无既往史／家族史／个人史
1/项
无体格检查
单项否决
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征
3
无专科检查
3
专科查体记录有缺陷
2
无初步诊断或初步诊断书写有缺陷
2
未按病历书写格式的要求进行书写
1/项
病
程
记
录
（续）
病
程
记
录
首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
单项否决
首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
单项否决
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录
单项否决
患者入院72小时内无科主任或（副）主任医师查房记录
单项否决
医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录
单项否决
24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录
单项否决
临床路径病历未按规定进行书写
单项否决
对危重症者不按规定记录病程
5
疑难、病危、病重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录
单项否决
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，危重患者无病情书面告知及签字
单项否决
无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用材料设备、假体)或特殊检查、治疗同意书无患者／家属或授权委托人及医师签字
单项否决
中等以上（C、D型病例）手术无术前讨论记录
单项否决
新开展的手术及大、中型（C、D型病例）手术无科主任或授权的上级医师签名同意
单项否决
输血病历未按要求进行书写（包括输血前、输血中、输血后的相关记录）
单项否决
无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者／家属、医师签字
单项否决
无麻醉记录及麻醉师术前、术后访视意见
单项否决
无手术同意书或手术同意书中无患者／家属、医师签字
单项否决
手术记录未在术后24小时内完成
单项否决
无手术记录或术者未书写手术记录（特殊情况如请外院专家手术除外）
单项否决
无死亡抢救记录
单项否决
无或未在一周内完成死亡病历讨论记录
单项否决
抢救记录未在抢救后6小时内完成
单项否决
未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字
单项否决
有创操作无记录（含腰穿、腹穿、胸穿、骨穿、透析、深静脉穿刺等治疗）
5
自动出院或放弃治疗无患者／家属签字
5
无术前小结记录
单项否决
无手术前术者查看病人的病程记录
5
无麻醉医师术前查看病人的病程记录
5
手术记录内容有明显缺陷
3
治疗检查不当
3
无手术安全核查表、手术风险评估表
单项否决
无术后小结
单项否决
无阶段小结及住院超过30天大查房记录
3
会诊病历无会诊记录单或会诊记录单书写有缺陷
2
会诊未按时限完成（特急会诊：5分钟；急会诊：20分钟到场；普通会诊:24小时内完成）
2
病情变化时无分析、判断、处理及结果、异常检查无分析，判断、处理的记录
3
违反抗菌药物使用原则或分线分级原则要求
单项否决
未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明
2
重要治疗未做记录或记录有缺陷
5
无上级医师常规查房记录
单项否决
无术后麻醉医师查看病人记录
3
术后三天内无上级医师或术者查房记录
5
术后三天内无连续病程记录
5
缺出院前一天记录
2
缺出院前上级医师同意出院的记录
2
未按病历书写格式的要求进行书写
1/项
出院
记录
缺出院(死亡)记录
单项否决
未按时完成出院(死亡)记录
单项否决
产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误
单项否决
出院记录过于简单，无具体的主要诊疗内容
4
无治疗效果及病情转归内容
2
无出院医嘱或出院医嘱格式化，无具体内容
2
死亡记录中死亡时间不具体或与护理人员所记录时间不相符，死亡原因不明确
2
未按病历书写格式的要求进行书写
1/项
辅助检查及医嘱
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告、无血尿常规医嘱
5
医嘱与病情不符
2
未按《抗菌药物临床应用指导原则（2021年版）》使用抗菌药物
单项否决
缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功
3
未按要求开具输血医嘱
单项否决
输血前相关表单填写漏项、不规范
单项否决
检查报告单与医嘱或病程不吻合者
2
医嘱单医师未签名
文档评论（0）