脑梗死病例汇报.pptx

脑梗死病例汇报温岭市第一人民医院神经内科病历号

现病史男性患者，82岁，既往“高血压病”4年，不规律服药，血压控制情况不详。3年前有“右眼青光眼手术”史，右眼视力较左眼差。因“口齿不清伴左侧肢体无力2天”入院。患者2天前无明显诱因突发口齿不清伴左侧肢体无力，左手持物少力，行走不稳，伴左侧肢体麻木，无头痛头晕，无饮水呛咳、吞咽困难，无视物双影及黑朦，无耳聋耳鸣听力下降，无神志不清、四肢抽搐，无胸闷心慌及反应迟钝。当时未予重视，未诊治，2天来上述症状持续存在无好转，为求进一步诊治来我院，拟“1.脑梗死2.高血压病”收入我科。病来，患者神志清，精神可，饮食睡眠无明显改变，二便无殊。

现病史否认传染病史，否认外伤、中毒、输血史，否认烟酒嗜好，否认食物、药物过敏史，否认接种史；个人史、婚育史及家族史无殊。体格检查：T：36.8℃，P：88次/分，BP：154/86mmHg，R18次/分，神志清，心肺腹无殊，口齿欠清，右眼视力下降，左眼视力粗测正常。右侧瞳孔D=0.4cm，对光反射迟钝，左瞳孔D=0.3cm，对光反射灵，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体浅感觉减退，四肢肌张力正常，两侧腱反射（++），双巴士征（-）。入院头颅CT（）未见明显异常。

入院诊断：脑梗死高血压病

相关检查超敏CRP：4.38mg/L↑；生化全项：高密度脂蛋白0.77mmol/L↓，低密度脂蛋白3.04mmol/L，白蛋白39.1g/L↓；神经元特异性烯醇化酶26.27μg/L↑。三大常规、肿瘤标志物、甲状腺功能、心肌酶谱、凝血功能、ANA、血糖及胰岛素（空腹+餐后2小时）、同型半胱氨酸未见明显异常。心电图：窦性心律，ST-T段改变。心脏B超：左心室增大，基底段及中间段室间隔收缩活动减弱，左室舒张功能减退，主动脉瓣退行性变伴轻度返流，三尖瓣轻度返流。颈动脉B超：两侧颈动脉斑块形成（强回声斑块）

单击此处可添加副标题治疗及疾病转归.8am入院口服药：阿司匹林肠溶片0.2qn，瑞舒伐他汀片20mgqn，丁苯酞胶囊2#tid，泮托拉唑肠溶胶囊20mgqm；针剂：依达拉奉、银杏达莫、前列地尔、鼠神经生长因子及胞磷胆碱下午患者出现左侧肢体肌力波动于3-（5-）级及口齿不清加重→临时加用氯吡格雷300mg口服并予羟乙基淀粉针500ml静滴，夜间仍有肌力波动早晨肌力波动停止，左侧肢体肌力3级，口齿不清较前加重→改阿司匹林0.1+氯吡格雷75mgqn，继续羟乙基淀粉针500mlqd并改恩必普为针剂100mlbid，后患者病情渐好转。

治疗及疾病转归头颅磁共振：脑桥急性腔梗。右侧半卵圆中心腔隙性梗塞。侧脑室周边轻度脱髓鞘改变、脑动脉轻度粥样硬化表现。继续前治疗。

治疗及疾病转归停羟乙基淀粉针，余治疗继续，患者病情持续好转。复查生化：LDL1.55mmol/L，HDL0.67mmol/L，白蛋白36.6g/L，血常规、心肌酶谱未见明显异常。出院。出院时体检：BP：128/66mmHg，右眼视力下降，右侧瞳孔D=0.4cm，对光反射迟钝，左瞳孔D=0.3cm，光反射灵敏，口齿稍欠清，左侧肢体肌力5-级，左侧肢体浅感觉稍减退。

出院诊断及出院医嘱诊断：脑梗死（右侧脑桥，大动脉粥样硬化，粥样硬化性穿支闭塞）高血压病动脉粥样硬化出院医嘱：适当锻炼身体，监测血压，2周后复查血常规、肝肾功能及心肌酶谱，不适随诊。出院带药：阿司匹林0.1qn（有皮肤黏膜、牙龈及消化道出血可能），瑞舒伐他汀10mgqn，恩必普2#tid。

1讨论住院期间仍需完善检查：CTA，其他？如何根据病情及检查进一步完善治疗方案？

谢谢！