神经源性膀胱的评估与处理.ppt

处理的策略和流程早期处理恢复期处理脊髓损伤后第一关注膀胱的压力：充盈时的、排空时的膀胱的规律性第一天就介入没有感染+没有漏尿不等于安全排空比储尿更重要SCI休克期膀胱有压力，但压力不高首选留置导尿，不夹闭，保持管道闭合状态不引起易感染饮水量2000-2500ml/天2-4周后间导保留导尿抢救期和不能主动配合时使用流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法个体化：在患者积极参与下根据尿意和膀胱的充盈度决定放尿时间注意避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管留置导尿的缺点感染和并发症增加膀胱容量减少精神压力和经济负担增加恢复期处理评估逼尿肌和括约肌功能拔除导尿管膀胱再训练间歇性导尿根据膀胱功能障碍表现的处理策略间歇性导尿定义：将导尿管留置于膀胱内，仅再需要时插入膀胱，排空后即拔除分类：无菌性间歇导尿、清洁间歇导尿目的：1、使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈；2、规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染；3、使膀胱间歇性扩张，利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能适应症神经系统功能障碍：SCI、多发性硬化、脊柱肿瘤等导致的排尿问题非神经源性膀胱功能障碍：前列腺增生、产后尿潴留膀胱内梗阻致排尿不完全常用于下列检查获取尿液检测标本：精确测量尿量：用于经阴道或腹部的盆腔超声检查前充盈膀胱；尿流动力学检测禁忌症不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者尿道解剖异常，如尿道狭窄、梗阻和膀胱颈梗阻可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤膀胱容量小于200毫升尿路感染严重的尿失禁每天摄入大量液体无法控制者经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射者下列情况需慎用：前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体间歇导尿优点感染和并发症减少膀胱容量增加或恢复正常残余尿减少精神压力和经济负担减轻间歇导尿的顾虑反复插：感染、痛苦、水肿、出血实施难：护士、家属、患者实践证明痛苦少，感染少自动排尿快，易接受早期出院，生活质量提高并发症尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自主神经反射异常（多发生于脊髓损伤平面在T6以上者）、膀胱结石等间歇性导尿的操作用品：治疗盘、PE手套、导尿管、石蜡油清洁导尿：具备手功能，中性肥皂洗手三遍导尿管：橡胶、塑料、硅胶男性F10-14号女性F14-16号间歇导尿材料的选择传统：1、无菌导尿包2、一次性吸痰管3、各种导尿管传统导尿材料的不足1、管道的头端设计缺点头端大---未考虑男性尿道的解剖特点，易损伤尿道引流孔少---未考虑排尿功能障碍患者的尿液特点易导致引流不畅或不完全2、硬度不可调节不能满足不同人群所需，易损伤尿道专用的间歇性导尿管与普通管的区别全管柔软、润滑插管过程稳定，导尿不会移动灌入蒸馏水或开水后30秒润滑，开始使用导尿孔具备润滑涂层，最小的摩擦性，减少尿道粘膜损伤神经源性膀胱的评估与处理

下尿道解剖膀胱逼尿肌（平滑肌）内纵、中环、外纵尿道内括约肌（膀胱颈结构）功能性而非解剖实体，功能依赖正常的逼尿肌功能尿道外括约肌（骨骼肌）贡献下尿道50%张力下尿道平滑肌贡献下尿道50%张力尿道括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断下尿道神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配-副交感神经-交感神经-躯体神经-中枢控制下相互协调副交感神经-支配逼尿肌-排尿副交感节前纤维自脊髓S2-4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌逼尿肌具有M型胆碱能受体，副交感神经节后纤维分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩而排尿。对括约肌无作用交感神经-支配逼尿肌-储尿来自脊髓T11-L2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节，换元后发出节后纤维分布到逼尿肌和括约肌末梢分泌去甲肾上腺素，使以a1肾上