心肌梗死合并LBBB的心电图诊断.ppt

2006级心内科于淳心肌梗死可引起LBBB，也可发生于原有LBBB的病人。01020304发病率急性心肌梗死并LBBB的发生率为8%。以前壁梗死合并左束支阻滞常见。预后Brilakis研究表明急性心肌梗死并LBBB的5年生存率为51%。Miller等研究发现急性心肌梗死合并新出现LBBB的8年生存率仅为20%。心肌梗死合并LBBB的现状心肌梗死和LBBB均使QRS初始向量改变，故两者并发﹑互相干扰。早在1945年Wilson就指出，LBBB合并心肌梗死的心电图诊断困难。01020304心电图诊断LBBB心室除极变化与QRS形成abLBBB心室除极示意图左束支阻滞时，激动通过右束支下传Ⅰ（Ⅰa、Ⅰb)ⅡⅢⅣ除极部位除极方向与QRS关系室间隔右下1/3Ⅰa右室游离壁Ⅰb向左下，轻度向前LBBB心室除极变化与QRS形成室间隔左下左后左室间隔中上1/3（缓慢）左后上方左室游离壁（0.08秒后）左上，轻度向后r波或QS波降支初始R波升支初始V1V2V5V6S或QS波降支R波的升支S波的粗钝R波平顶粗钝或切迹S波的升支R波平顶后部典型LBBB心电图LBBB对心肌梗死心电图诊断的影响前间壁心肌梗死：V1～3导联r波消失，甚至于V4的r波消失，形成QS波；V1～3导联ST段抬高伴T波高大直立，常被误诊为急性前间壁心梗。下壁心肌梗死：LBBB合并显著电轴左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF出现QS波形。前间壁心肌梗死：可被右室早期除极的r波掩盖前侧壁心肌梗死：V5～6导联的Q波消失LBBB可酷似LBBB可掩盖不完全性左束支阻滞误诊为急性前间壁心肌梗死急性期ST-T特征性改变陈旧期QRS波群不典型改变心肌梗死合并LBBB的心电图诊断急性心肌梗死典型ST-T改变ST段呈弓背向上抬高出现于相邻2个或两个以上导联，出现的导联与梗死部位有关（区域性),动态变化符合急性心肌梗死的演变规律急性期ST-T特征性改变心肌梗死合并LBBB的心电图诊断LBBB继发ST-T改变，ST-T段呈斜直型或凹面向上，长期不变，且抬高的ST/QRS振幅比值≤1：2或1：3（急性心肌梗死时抬高ST/QRS振幅可为1：1）02原发性ST-T与继发性ST-T改变鉴别01发作胸痛前描记，为无并发症的左束支阻滞；（2）发作胸痛10小时描记，V1～4导联ST段明显抬高，提示合并急性心肌梗死间隔梗死右下间隔梗死时V1导联初始r波增大；Ⅰ、aVL、V5～6导联出现q波，如伴RV5～6第一峰电压降低、变形提示穿壁间隔梗死。⒉陈旧期QRS波群不典型改变心肌梗死合并LBBB的心电图诊断右下间隔梗死穿壁间隔梗死形成机制示意图前壁梗死Cabrera征V2～5导联S波升支出现切迹，持续时间≧0.5秒。Chapman征Ⅰ、aVL、V5～6导联的R波升支出现切迹。形成机制示意图前侧壁梗死v5～6导联R波降低，出现S波（RS、rs),v6导联T波正负双向。（应除外右室肥大、肺气肿、顺钟向转位）形成机制示意图广泛前壁梗死V1导联外多数胸前导联均有明显切迹的QS和/或QRS波群电压明显降低(低于肢体导联）形成机制示意图