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心脏视、触、叩、听诊检查（讲稿）
一、注意事项
1.环境安静、温暖、光线充足，光线最好来源于左侧。
2.患者卧位或坐位，充分暴露胸部，医师站立于患者右侧。
3.检查者手部温暖，剪短指甲，冬天注意保暖。
二、有关解剖知识的复习
心脏解剖：心脏位于胸骨体和第2-6肋软骨后方，第5-8胸椎前方。其2/3居正中线左侧，1/3在其右侧。
前正中线、锁骨中线、胸骨角。
三、心脏检查
（一）视诊：
患者体位：尽可能仰卧位（也可坐位，有些患者心源性哮喘，不能平卧），平静呼吸；
医生位置：检查者位于患者右侧，先俯视，再弯腰，视线与胸廓平行，从切线位进行观察；
视诊内容：
心前区隆起及凹陷
心尖搏动（apicalimpulse）：
1）观察要点：心尖搏动的位置、强度、范围。
2）位置：正常成人位于第5肋间左锁骨中线内0.5-1cm，（受多种因素的影响）少数人卧位时心尖搏动在第4肋间。
3）范围：直径2.0-2.5cm，范围增大称“心尖搏动弥散”；
4）强度：指有无抬举性心尖搏动。
心前区异常搏动：
正常心尖搏动范围以外的心前区搏动均视为异常搏动，如：胸骨左缘第2肋间、胸骨右缘第2肋间及胸骨上窝、胸骨左缘3、4肋间、剑突下搏动等。
心脏视诊报告举例：心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无心前区异常搏动。
（二）触诊：
患者体位：基本同视诊（除心包摩擦感患者坐位前倾外）
医生位置：同视诊
手法示范：心尖搏动触诊：三步法：第一步先用右手全手掌置于心前区进行触诊，第二步以右手掌小鱼际肌（手掌尺侧）进行触诊，第三步将右手示指及中指并拢用指腹触诊，由粗到细进行触诊。触诊时按压在胸壁上的力量不宜过大。注意心尖搏动的位置、强弱、范围、速率和节律。
触诊内容：
心尖搏动及心前区搏动
1）位置：见视诊；
2）范围：见视诊；
3）强度：抬举性搏动：是指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始。心尖区抬举性搏动为左心室肥厚的体征，胸骨左下缘的抬举性搏动是右心室肥厚的体征。
4）方向：负性心尖搏动（inwardimpulse）
心脏收缩时（心尖搏动冲击胸壁的时间标志着心室收缩期的开始或同时触诊脉搏，判断心脏的收缩时相），心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎，重度右室肥大。
提问：右室肥大与腹主动脉搏动的剑突下搏动如何鉴别？
剑突下搏动：可以是右心室收缩期搏动，也可以是腹主动脉搏动；鉴别的方法有两种，其一是深吸气时搏动增强为右室搏动，减弱为腹主动脉搏动；其二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，腹主动脉搏动冲击手指掌面。
震颤（thrill）：在心前区用手触知的一种细小震动感，又称为猫喘。注意其部位、时期，为器质性心脏病的标志。
患者体位：尽可能仰卧位（也可坐位）
医生位置：同视诊；
触诊部位：（依次触诊5个区）
心尖区——胸骨左缘第2肋间——胸骨右缘第2肋间——胸骨左缘第3、4肋间——胸骨左缘4、5肋间
手法示范：用右手掌小鱼际肌进行触诊，触诊停留时间3-5个心动周期，注意其部位及出现时间，可以利用心尖搏动或颈动脉搏动来确定时期。
提问：触到震颤就一定能听到杂音吗？
心包摩擦感：
病人体位：坐位前倾，呼气末（肺内空气呼出后，心脏靠近胸壁）。
触诊部位：胸骨左缘第3、4肋间（心包裸区）；
屏气试验：屏住呼吸不会消失，可与胸膜摩擦感区别。
收缩期明显，舒张期亦能触及，为心包炎的特征。
心脏触诊报告举例：心尖搏动位于左锁骨中线内0.5cm处，无弥散，无抬举性心尖搏动，未触及震颤及心包摩擦感。
（同学分组练习）
（三）叩诊：叩诊可确定心界，判定心脏的大小和形状。心界是指心脏相对浊音界，反映心脏的实际大小。做叩诊检查时，要求病人平静呼吸、环境安静、温暖，适当暴露检查部位，检查者手部温暖。
方法：病人卧位时，检查者立于病人右侧，左手叩诊板指与肋间平行；坐位时，检查者对面而坐，左手叩诊板指与肋间垂直，采用间接叩诊法，为轻叩。
顺序：先左后右，先下后上，先外后内。
先叩左界，从心尖搏动最强点外2-3cm处开始（一般为第5肋间左锁骨中线稍外），沿肋间由外向内，叩至由清音变为浊音时翻转板指，在板指中点相应的胸壁处用笔标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。叩诊心脏右界时，要先叩出肝上界，方法是沿右锁骨中线，自第2肋间向下叩诊，当叩诊音由清变浊时为肝上界；然后从肝上界的上一肋间开始（一般为第4肋间），由外向内叩诊，同样叩至由清音变为浊音时用笔标记，再向上逐一肋间进行，直至第2肋间。最后，标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左锁骨中线至前正中线间的垂直距离，以及左右两侧相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离，并做记录。
前正中线：胸骨正中垂直线。锁骨中线：锁骨两端正中处向下作一
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