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内镜中心护理结局质量标准

一、敏感指标

（一）消毒监测合格率

1.指标定义

消毒监测合格率是指统计周期内消毒监测合格样本数占同期抽检同类样本

总数量的比率。

2.指标意义

内镜中心消毒监测合格率是判定内镜中心院感防控及管理水平的重要指标。

按照WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》（以下简称《规范》），应每季

度对内镜中心诊室空气、物表、医务人员手卫生、使用的内镜及消毒剂等进行消

毒质量监测，监测结果作为评价医疗机构依法合规开展内镜诊疗业务的主要依

据。因此，内镜中心消毒监测应该包括对所有运行的内镜、使用的消毒剂或灭菌

剂、诊室及诊区空气、物表及医务人员手卫生等的监测。

3.计算公式

（1）分子说明：“监测合格率”中“样本”可以是全部样本，也可以是某一

专项样本，如胃镜、结肠镜、支气管镜或使用中的消毒剂，如戊二醛、邻苯二甲

醛等。

（2）“统计周期”应为每季度一次，也可根据需要每月监测。

4.数据采集

根据院感防控原则，内镜中心定期对本部门的消毒监测合格率进行统计分

析，对消毒监测不达标样本要及时分析原因，制定对策，追踪整改后再次采样监

测，直到监测结果合格。

附：内镜中心消毒监测内容及要求

1.内镜清洗质量监测

（1）监测方法：目测法、蛋白质残留测定法等，常用目测法。

（2）监测时机：运行内镜应在每次清洗之后进行监测。

（3）质量标准：清洗后的内镜表面清洁，无肉眼可见污渍。

（4）监测部门：内镜中心。

2.内镜消毒质量监测

（1）监测方法：生物学监测。

（2）监测时机：每季度监测。

（3）质量标准：每次按内镜总数量的25%比例抽检。若总数量少于5件，

每次全部监测；数量多于5件，每次监测不少于5件。消毒内镜菌落数≤20cfu

∕件。

（4）监测部门：医院感染管理科。

3.消毒剂或灭菌剂监测

（1）监测方法：有效浓度监测法、染菌量监测法、生物学监测法，常用有

效浓度监测法。

（2）监测时机：有效浓度监测要求一次性使用的消毒剂或灭菌剂每批次监

测；重复使用的消毒剂、灭菌剂在每次配制后监测，合格者方可使用；连续使用

的消毒剂除每日监测外，在消毒内镜数量达到规定数量的50%时，要求每次使用

前监测（即每条内镜监测），合格者继续使用，否则及时更换。染菌量及生物学

监测每季度一次。

（3）质量标准：有效浓度在规定范围（以指示卡色带对照为准），生物学监

测消毒剂菌落数≤100cfu∕mL，灭菌剂菌落数为0cfu∕mL。

（4）监测部门：医院感染管理科。

4.内镜清洗消毒机监测

（1）监测方法：主要是对该消毒机清洗消毒后的内镜进行生物学监测，监

测结果达标者判定为消毒机合格，可投入使用。其他质量监测遵循国家相关规定。

（2）监测时机：新机安装后、使用前，旧机维修后、使用前。

（3）质量标准：消毒后内镜菌落数≤20cfu∕件。

（4）监测部门：医院感染管理科。

5.手卫生及环境学消毒质量监测

（1）监测方法：生物学监测。

（2）监测时机：每季度监测。

（3）质量标准：监测手卫生菌落数≤10cfu∕cm，空气菌落数≤4cfu∕

2

（5min·90皿）。

（4）监测部门：医院感染管理科。

5.案例解析

（1）案例：某医院院感科在某季度对该院内镜中心进行消毒质量监测，采

集诊室物表样本10份，医务人员手卫生10份，使用中消毒剂10份，消毒内镜

15件。对以上45份样本分别进行生物学监测。监测结果显示：其中物表样本有

1份菌落数为15cfu∕cm，手卫生样本中有1份菌落数为20cfu∕cm，消毒剂

22

样本中有1份菌落数为100cfu∕mL，消毒内镜样本质量监测中2份菌落数分别

为15cfu∕件、19cfu∕件。

（2）解析：通过数据对照分析：以上45份样本