护理风险案例分析.pptVIP

护理过失事故管理;护理缺陷的定义和分类

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;;护理过失的定义;护理过失的分类;护理过失的判定标准

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;护理过失的处理

;临床常见护理过失事故案例分析;我们先来看几组案例;

案例2：

患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受限3d入院。入院后第3天，主班护士〔护师职称〕于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的。;案例3：

患者，女性，39岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎治疗，医嘱为绒毛膜促性腺〔HCG〕2000Iuq.o.d.肌注，护士输入医嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。患者未出现不适。;案例4：

患儿在急诊科输液3d，每日予注射用头孢替唑钠1g〔2支〕静滴，患儿家属第2天于7：30到急诊输液时只带0.5g(1支)药，护士黄某接单后未认真核对，只给患儿液体参加0.5g药，在输液10min后，其家属发现少带一支药，另一接班护士古某知道后立即到药房借1支注射用头孢替唑钠给患儿补加，未影响患儿治疗。;案例5：

一位死于医院的76岁的女性患者的死因被确定，患者于死亡当天16点接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。;案例6;案例6;2021年8月6日报道，出生才9个月大的女婴在东莞市妇幼保健院治疗发热时，竟被护士挂错了药，家属发现后上诉至医院，要求公开药物成分却遭拒绝。院方回应称，药物都一样，对婴儿无影响，就像平时吃米饭换成了面条。

;;海峡都市报讯〕粗心实习护士挂错吊瓶，11月大的东东〔化名〕随后连日腹泻。东东的父母直指医院、护士存在过失，并要求医院为东东以后的健康写一???保证书。泉州市儿童医院成认过失，但却认为东东腹泻是支气管肺炎引起的可能性更大。不过院方也表示，双方可以协商解决此事，看是赔归还是补偿。

;;以上一组案例的共同点在于查对制度不严，根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好。护理操作过程中，三查七对制度是确保护理质量和护理平安的核心制度之一，任何时候、任何环节、任何人都必须绝对遵守。。;本组风险事件的发生，最根本的原因就是护士在输血、输静脉药、发放口服药时没有认真落实三查七对，才造成药物发错用错。护理效劳的对象是人，是生命，作为一名临床护士，如何对护理质量和护理平安负责？有时候，与学历无关，与资历无关，与经验无关，只与责任心和各项制度是否落实到位有关;我们再来看另一组案例;案例8：

一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下，两天前的18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水〔用于人工呼吸机加湿器〕已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升参加加湿器，就这样直到患者出现发热等感染病症且病情急剧恶化，原因被发现时时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，参加的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。;案例9：

一位62岁的急性颅内出血男性患者，由于供给氧气的通路被阻断而发生急死。患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于1h后死亡。;;;案例12：

患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤枯燥，弹性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。;;;案例16：

某医院为了使小儿在就诊时有一个好的环境，减轻儿童对医院的恐惧感，购置儿童玩具和地毯，使患儿在就诊过程中轻松地接受就诊。但患儿在玩儿的过程中无人监管使其滑到摔倒，幸好未受伤。

这个案例其实是一个平安警示案例，在就医的过程中随时可能会发生不同的风险，风险的定义中明确指出风险是不可预测的，所以平安警示牌的作用就在于提醒我们做好预防，以防范可能发生的风险事件。;病例17：

患者，女性，68岁，因颈椎病住院。住院后病情稳定，无特殊变化。住院期间由于未经医务人员许可，自行回家，在回家途中摔伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦伤。给予清创缝合，注射破伤风抗毒素、抗生