医美抗衰超声软组织理疗知情同意书.docVIP

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超声软组织理疗知情同意书

姓名

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诊断

治疗建议和介绍

医生已告知我进行（）面部/（）颈部/（）其他等部位的超声软组织理疗。

尊敬的顾客：

风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志，治疗虽然有一定的风险，但已经控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施尽量减少其发生，按卫生部的要求制定如下告知，请阅读。

潜在风险和对策

医生告知我超声软组织理疗是一种相对安全的治疗手段，通过聚焦超声作用到机体不同层次软组织（可与590nm/830nm光照治疗相结合），增强面颈部或身体其他治疗区域肥大细胞，巨噬细胞和中性粒细胞以及成纤维细胞的功能，刺激多种酶的活性，减少皮肤炎症，激活损伤愈合通路，从而起到促进组织修复，增加肌肤弹性及紧致的作用，广泛应用于皮肤科，整形美容科，康复科和妇产科。但根据病人的情况有所不同也可能发生一些潜在风险，医生告诉我可与我的医生讨论有关治疗方案的具体内容，如我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，治疗效果不一定能完全达到我的要求，症状和体征也许不能完全消除，我对此有清醒的认识和思想准备；

我理解我应严格遵医嘱按约治疗，遵守治疗后须知，按医院要求