围术期糖尿病处理课件.pptVIP

``````张腊腊2主要内容一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理五、术中处理六、术后管理一、概述禁食水肠道准备不恰当的降糖治疗手术应激血糖水平增高血糖降低大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。0125%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术02接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%位糖尿病患者03应激状态胰岛素01胰岛素拮抗激素胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗胰岛素需要量应激的影响02

肿瘤坏死因子（中毒性休克表现）--低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等02白介素-1（内源性致热源）--刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等01其他影响应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动急性并发症心、肾功能加重二、手术对糖尿病的影响手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10%-15%，有感染者可增加20%-45%，能量消耗过多代谢率升高致酮症倾向01择期手术：术后酮体上升02禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质03应激状态：升糖激素，葡萄糖利用，脂肪分解，生成酮体04能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加05胰岛素减少06胰岛素需要量增加07三、糖尿病对手术的影响糖尿病增加误诊糖尿病增加手术死亡率急腹症？延误治疗死亡率是非糖尿病的1.5倍麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）微血管病变大血管病变微血管病变肾脏病变-肾功能不全神经病变-胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变心血管病变-心肌缺血、充血性心力衰竭、心率失常、高血压、心性猝死等脑血管病变-暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变-动脉栓塞、深部静脉栓塞等低血糖危险性1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退-延迟低血糖药物影响：β受体阻滞剂、某些麻醉药-CA反应不足-掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋-心慌、手抖、出汗神经精神症状-视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷四、术前处理既往有DM病史的患者，明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。糖化血红蛋白HbA1C结果≤7%者提示血糖控制满意。注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。术前评估糖尿病患者中约1/3未得到诊断，围术期风险更高。既往无糖尿病病史者，年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。筛查引起围术期血糖波动的因素。1地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。2恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。3术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。4术前准备手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24h；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48h；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量调整见表1。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。胰岛素剂型常规给药频率术前一日手术日长效胰岛素Qd不变早晨常规剂量的50-100%中效胰岛素Bid不变如晚间用药，给予常规剂量的75%早晨常规剂量的50-75%中\短效混合胰岛素Bid不变