医院科室医疗质量与安全管理小组管理办法.pdf

医院科室医疗质量与安全管理小组

管理办法

第一章总则

第一条目的和依据

为加强医院科室的医疗质量与安全管理工作，规范医疗流

程，提高医疗服务质量和安全水平，特制定本管理办法。

根据《中华人民共和国卫生健康法》、《医院管理条例》

等相关法律法规和国家卫生健康委员会制定的医院质量管理相

关政策和规范，以及医院的实际情况，本管理办法得以依据。

第二条适用范围

本管理办法适用于医院内设各科室的医疗质量与安全管理

小组。

第三条定义

1.医疗质量与安全管理小组：由医院内设科室的医疗质量

与安全管理主管人员及相关工作人员组成的团队。

2.医疗质量与安全：指医疗机构在提供医疗服务过程中，

按照规范、科学、安全的要求，合理运用医疗资源，提供安全、

有效的医疗服务。

3.医疗质量与安全管理：指对医疗机构内医疗服务的全过

程进行分析、评价、监控和改进的管理活动，以保障医疗服务

的质量和安全。

第四条原则

1.依法合规：医疗质量与安全管理小组的工作必须遵守国

家法律法规和医院的相关规章制度。

2.科学规范：根据医疗行为规范、医疗质量管理标准等来

指导和规范医疗质量与安全管理工作。

3.全员参与：鼓励医疗机构内所有工作人员参与医疗质量

与安全管理工作，形成全员参与的管理格局。

4.风险管理：重点关注医疗质量与安全中的风险点，通过

科学评估和有效控制，将风险降到最低。

第二章医疗质量与安全管理小组的职责

第五条主要职责

医疗质量与安全管理小组的主要职责包括但不限于以下几

个方面：

1.制定医疗质量与安全管理的工作计划与政策。

2.开展医疗质量与安全培训，提高全体员工的医疗质量与

安全意识和水平。

3.建立和完善医疗质量与安全管理制度，制定管理规章制

度和工作流程。

4.监测和评估医疗服务过程中的医疗质量与安全风险，并

采取相应的预防和控制措施。

5.定期召开医疗质量与安全管理小组会议，总结工作经验、

交流问题和解决方案，确保工作的顺利开展。

6.协调解决医疗质量与安全管理工作中的问题，提出改进

建议。

7.推动医疗质量与安全管理工作的持续改进和质量提升。

第六条组织架构

医院科室的医疗质量与安全管理小组应设立负责人和工作

人员。

1.负责人：医院科室的主任或副主任担任医疗质量与安全

管理小组的负责人。

2.工作人员：医院科室的医疗质量管理人员和相关部门的

工作人员担任医疗质量与安全管理小组的工作人员。

第三章工作流程和方法

第七条工作计划

医疗质量与安全管理小组应制定医疗质量与安全管理的年

度工作计划，明确各项工作任务、责任人和时间节点，并定期

进行评估和总结。

第八条培训和教育

医疗质量与安全管理小组应定期组织医疗质量与安全培训，

包括但不限于以下几个方面：

1.医疗质量与安全政策和规章制度的培训。

2.医疗质量与安全管理方法和技术的培训。

3.医疗质量与安全事故的案例分析和经验分享。

4.医疗质量与安全相关知识的宣传和普及。

第九条制度和规章制度

医疗质量与安全管理小组应建立和完善医疗质量与安全管

理制度，包括但不限于以下几个方面：

1.医疗质量与安全工作规章制度。

2.医疗质量与安全管理工作流程。

3.医疗质量与安全汇报和通知制度。

4.医疗质量与安全事件处理和报告制度。

第十条风险评估和控制

医疗质量与安全管理小组应通过风险评估和控制来确保医

疗服务的质量和安全，包括但不限于以下几个方面：

1.风险点识别和评估：对医疗服务过程中的风险点进行识

别和评估，确定关键风险点和控制措施。

2.风险控制方案：制定相应的风险控制方案，并组织实施

和监督。

3.风险事件报告和处理：要求科室内的医务人员对发生的

医疗安全事件进行及时报告和处理，并对事件进行分析和评估，

并制定相应的改进措施。

工作总结和改进

第十一条工作总结