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护理健康宣教效果评价怎么写

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的

反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，

不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、

科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，

是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医

学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质

量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们

参考。

1护理记录书写的意义

护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病

住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学

科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强

了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方

面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。

2护理记录书写的内容

2.1入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，

护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者

疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、

性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼

吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过

敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以

上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即

哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2护理记录单（PIO）PIO是护理病历的核心部分，护理记录过

程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），

I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、

护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中

不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的

记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患

者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问

题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉

症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、

体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现

的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便

观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录

操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给

药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体

征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，

“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。

（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患

者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前

准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少

记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情

况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导

内容等。

3出院指导

出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），

针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、

休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量

具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式

化。