骨科大手术静脉血栓栓塞症预防.ppt

螺旋CT静脉造影（computedtomo-venography，CTV）：01是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。02静脉造影(venography)：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，且费用高。血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性DVT或PTE时D二聚体多大于500μg/L，故D二聚体＜500μg/L可排除诊断。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可大于500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PTE。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。诊断DVT时，应同时考虑有无PTE存在，反之亦然。PTE临床特点症状临床表现取决于栓子的大小、数量、部位等较大栓子可能引起呼吸困难、紫绀、晕厥、猝死由于低氧血症及右心功能不全可出现缺氧表现如烦躁、头晕、胸闷、心悸等较小栓子可能无症状缺少特异性临床表现体征鸣音，湿罗音呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮可有右心衰体征如颈静脉怒张，肝大，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音循环系统：心率快，血压下降，紫绀血气分析：PTE通常伴有低氧血症，但超过20％的患者动脉血氧分压正常。血浆D二聚体测定：如前所述，其诊断或鉴别诊断的价值不大，但如＜500μg/L可以除外PTE。壹贰急性肺栓塞的典型EKG改变是QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。12心电图：超声心动图：可在床边进行。对鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积PTE诊断的其他临床情况有重要价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持PTE的诊断，如显示肺动脉近端血栓可确诊。胸部X线片：1典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光片完全正常。2CT肺动脉造影：无创、扫描速度快、图像清晰放射性核素肺扫描检查：是无创的诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑的PTE诊断有一定价值。由两部分组成：灌注显像和通气显像。灌注显像时，患者仰卧位深呼吸时静脉注射99mTc标记的巨聚蛋白。微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下，更多的外周血管床无微粒分布，在随后显影中该区成为“冷区”。通气显像则使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc标记的碳原子等在内的多种物质。MRI肺动脉造影肺动脉造影是诊断金标准有存在肺梗塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE：突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。基本预防物理预防药物预防预防骨科大手术DVT形成的措施01手术操作轻巧避免静脉内膜损伤02规范下肢止血带的应用03术后抬高患肢04鼓励患者主动活动尽早下床深呼吸咳嗽05术中和术后补液多饮水避免脱水06改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂基本预防措施物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）充血性心衰肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常血管病变下肢严重畸形010203物理预防方法禁忌症与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联用010302物理预防方法注意事项普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂华法林Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班药物预防方法一般无需常规监测3根据体重调整剂量,皮下注射使用方便1严重出血并发症少,较安全2