肝脏手术的麻醉.pptVIP

复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲肝脏手术的术前评估术中外科和麻醉科医生的配合术后严重非外科并发症的预防和治疗肝脏手术危险的主要原因手术适应证的放宽老年病人增加合并有内科夹杂症的病人增多肝胆外科技术的发展肝脏手术危险的主要来源术后肝功能不全术后心脏并发症术后呼吸功能不全术后其它系统的并发症肝功能不全以及由此而产生的全身性病理改变是肝脏病人术后发生非外科因素并发症的主要原因PARTONE术前评估中枢神经系统意识障碍肝性脑病肝昏迷循环系统早期添加标题血容量和心排血量增加添加标题心率增快，血压增高添加标题体循环动静脉分流增加添加标题临床处理不当，可出现血容量不足添加标题晚期添加标题心功能衰竭添加标题呼吸系统主要病理生理改变通气-血流比例失调静-动脉分流增加功能残气量下降如果合并双侧胸腔积液，可以出现双下肺不张，表现为气促和低氧血症泌尿系统肾功能减退肾脏血液灌注减少自由水清除率下降钠回吸收增加服用利尿剂后：低血容量和电解质紊乱晚期病人有肝肾综合征消化系统和血液系统门脉高压1腹水2食管静脉曲张3上消化道出血4血液系统5贫血、血小板减少、凝血因子减少6机体代谢代谢紊乱01低钠02低钾03低蛋白血症04低血糖血症05目前，肝脏手术病人仍以中年病人居多，因此，合并上述夹杂症的病人也较少。为确保病人的安全，仍然应当重视术前评估，发现异常及时纠正。0102肝脏手术的麻醉选择全身麻醉01硬膜外阻滞02硬膜外阻滞复合全身麻醉03硬膜外阻滞复合全身麻醉是目前肝脏手术的首选的麻醉方法第一章节硬膜外阻滞复合全麻的优点01减少全麻药用量，减少药物的肝脏毒性和对肝血流量的影响单击此处添加小标题02苏醒迅速，有利于术后早期拔管单击此处添加小标题03血流动力学调控方便，中心静脉压下降有利于减少肝脏出血单击此处添加小标题04交感神经阻滞使肠管收缩，显露清楚单击此处添加小标题05术后硬膜外镇痛，病人舒适，更有利于术后呼吸功能维护和早期活动单击此处添加小标题硬膜外阻滞复合全麻的缺点增加低血容量的发生机会在出、凝血功能异常的病人有硬膜外血肿形成的可能，应视为禁忌术中监测01必选项目06尿量05中心静脉压监测02心电图04脉搏氧饱和度07选择项目10血栓弹力图监测09呼气末二氧化碳浓度03直接动脉内测压08体温麻醉和手术的协调配合麻醉和外科手术配合#2022减少术中出血外科医生的熟练操作，必要时可以阻断肝门甚至下腔静脉控制中心静脉压在4~6mmHg术中血液稀释精确估计出血量，及时补充保护肝脏功能维持血流动力学稳定缩短肝门阻断时间减少全麻药用量，减轻肝脏负担减轻肝脏缺血-再灌注损伤，术中不输或少输含糖溶液保持血流动力学稳定纠正内环境紊乱注意外科医生的操作，如腹腔内填塞、放置肝脏拉钩、阻断肝门或下腔静脉等，应及时采取措施腹水引流大量腹水严重影响病人的呼吸和循环功能。传统理论腹水引流造成腹腔充血，循环障碍重新认识有效循环血量不变，心排血量增加，外周阻力下降，血压基本不变肾功能和尿量不变或改善术中大量腹水漏出，应及时补充白蛋白呼吸功能和肝脏手术添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题其中，以慢阻肺病人比较多见肝功能不全合并肝-肺综合征哮喘病人慢性阻塞性肺病病人呼吸功能不全病人有增加趋势