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院前急诊病案记录

患者：XXX性别：男年龄：50岁编号：XXX时间：2024年X月X日

主诉：胸痛伴呼吸困难。

现病史：患者自X月X日凌晨3时许开始出现胸痛，疼痛部位位于胸

骨后，性质为压榨样痛，伴有呼吸困难和气促感。患者平时无胸痛病史，

无高血压、糖尿病等慢性病史。在胸痛发生后患者没有立即就诊，而是耐

受了近2小时后由家人带至急诊科就诊。

既往病史：患者过去体健，无其他相关疾病史。

家族史：无特殊。

体格检查：患者入院时意识清楚，紧张不安，面色苍白。生命体征：

血压150/90mmHg，脉搏85次/分，呼吸16次/分，体温37℃。心肺听诊：

心率齐，未闻及异常心音或杂音，肺呼吸音清晰，未闻及罗音。

辅助检查：入院血常规、肝肾功能、心电图、心肌酶谱检查。血常规

显示血红蛋白、白细胞计数在正常范围内；肝肾功能正常；心电图显示窦

性心律，T波倒置；心肌酶谱检查显示心肌酶升高，肌酸激酶（CK）为

220IU/L，肌红蛋白（Myo）为20ng/ml。

初步诊断：冠心病，急性心肌梗死（非ST段抬高型）。

处理经过：患者以急诊冠心病规范流程管理，立即给予吗啡10mg缓

慢静注，同时行导联监护；给予硝酸甘油1片含化舌下；给予阿司匹林

300mg口服；行急诊心电图监测，及时进行心肌酶谱检测。根据心电图和

心肌酶谱检查结果，患者排除了ST段抬高性心肌梗死的可能性，诊断为

非ST段抬高型心肌梗死。患者病情稳定后，予以亚硝酸异山梨酯10mg溶

于等容生理盐水500ml，静脉泵入，维持血压稳定。同时，对患者进行心

电动图监控，定时复查心肌酶谱。

观察和随访：患者接受了住院治疗，并在随访期间病情稳定。期间进

行了冠状动脉造影检查，确诊患者冠脉狭窄导致的非ST段抬高型心肌梗

死。根据检查结果，患者于X月X日行了冠脉支架植入术，术后恢复顺利。

治疗期间，患者接受相关药物治疗，包括抗凝、抗血小板、降脂药物等，

病情稳定，症状明显改善。

出院诊断：1.冠心病，急性心肌梗死（非ST段抬高型）。2.高血压。

出院建议：1.定期复查心电图、心肌酶谱监测。2.常规服用抗凝、抗

血小板、降脂药物。3.定期随访，血压、血脂控制良好。4.避免过度劳累，

保持合理的饮食。5.注意生活方式的调整，戒烟限酒，避免过度摄入高脂、

高盐食物。

以上为该患者的院前急诊病案记录，该患者以急性心肌梗死为主诉就

诊，经过及时诊断和治疗，病情得到有效控制，患者出院后遵循医嘱规范

治疗，将有助于预防复发和病情恶化。