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表1
家庭医生签约服务资金拨付申请表（城乡居民医保）
XX县XX乡卫生院签约时间：年月日至月日
辖区人口数
参加城乡居民医保签约服务人数
申请医保基金数额
大写：拾万千百拾元整元整
批准金额：大写：拾万千百拾元整元整
收款账户信息
户名：XX县XX乡卫生院
县市卫计局审核意见：
年月日
县市医保局审批意见：
年月日
账号：
开户行：XX信用社
单位负责人：茶言生业务经办人：茶言生联系电话：
申请时间：2019年07月25日
注：附含签约人员参保信息的家庭医生签约服务花名册（电子版）备查；本表一式3份，县医保局、县卫计局、申请单位各存1份。
表2：
家庭医生签约服务资金拨付申请表（城镇职工医保）
乡镇卫生院/社区卫生服务中心签约时间：年月日至月日
辖区人口数
参加城乡居民医保签约服务人数
申请医保基金数额
大写：拾万千百拾元整元整
批准金额：大写：拾万千百拾元整元整
收款账户信息
户名：
县市卫计局审核意见：
年月日
县市医保局审批意见：
年月日
账号：
开户行：
单位负责人：业务经办人：联系电话：
申请时间：年月日
注：附含签约人员参保信息的家庭医生签约服务花名册（电子版）备查；本表一式3份，县医保局、县卫计局、申请单位各存1份。
表3
家庭医生签约服务资金拨付申请表（离休干部医保）
乡镇卫生院/社区卫生服务中心签约时间：年月日至月日
辖区人口数
参加城乡居民医保签约服务人数
申请医保基金数额
大写：拾万千百拾元整元整
批准金额：大写：拾万千百拾元整元整
收款账户信息
户名：
县市卫计局审核意见：
年月日
县市医保局审批意见：
年月日
账号：
开户行：
单位负责人：业务经办人：联系电话：
申请时间：年月日
注：附含签约人员参保信息的家庭医生签约服务花名册（电子版）备查；本表一式3份，县医保局、县卫计局、申请单位各存1份。
表4
家庭医生签约服务资金拨付申请表（基本公共卫生资金）
乡镇卫生院/社区卫生服务中心签约时间：年月日至月日
辖区人口数
参加城乡居民医保签约服务人数
申请医保基金数额
大写：拾万千百拾元整元整
批准金额：大写：拾万千百拾元整元整
收款账户信息
户名：
县市卫计局审核意见：
年月日
县市医保局审批意见：
年月日
账号：
开户行：
单位负责人：业务经办人：联系电话：
申请时间：年月日
注：附含签约人员参保信息的家庭医生签约服务花名册（电子版）备查；本表一式3份，县医保局、县卫计局、申请单位各存1份。
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