呼吸机相关性肺炎集束化护理.ppt

改进营养支持治疗方法营养不良是发病的危险因素之一，营养支持治疗亦是危重病患者常规治疗的一部分。从预防VAP发病的角度来看，肠道喂养方法优于全肠外营养。小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡。因此肠道喂养可预防感染。营养支持治疗注意问题喂养过程中提倡半卧位尽量减少误吸；用小号胃管小量持续喂养，避免返流，但这可能会使胃液pH值升高，反而增加发生VAP的危险。因此，为防止胃液pH的过度增高，喂养过程中可监测胃液pH值，保持pH值在3.5以下，有条件可用酸化的食物喂养:可将胃管直接插入空肠，以避免对胃液的碱化作用。预防应激相关胃黏膜损伤正常胃腔内ｐＨ值保持在1～2，当胃腔内ｐＨ值大于此值时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）过度生长，许多研究证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的20％～40％源于胃腔。预防和治疗应激相关性上消化道出血，常用药物有抗酸剂、Ｈ2受体拮抗剂和硫糖铝。一般认为这3类药物防治应激性溃疡的效果无显著差别。但许多研究及Meta分析提示硫糖铝防治方法与抗酸剂及Ｈ2受体拮抗剂相比，可显著降低早发性VAP的发生率。若需要防治应激性溃疡时应倡导优先选用硫糖铝。减少外源性感染近年不定期各类抗生素、甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率（包括VAP）下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素（各种新的诊断和治疗技术而致易感性增加）外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。减少外源性感染措施在ICU，能严格遵守洗手制度的医务人员仅约40％。为鼓励洗手，医院应提供方便的自来水装置及洗手的其它设备（如烘干器），并指导医务人员正确洗手。医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医务人员在接触患者后手上所带病原菌的量可达100万~1亿，若不洗手极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP共用器械的消毒灭菌减少外源性感染措施污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是VAP发生的又一重要传播途径。纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约0.5％～3.0％，部分与纤支镜消毒不彻底有关。近年曾有纤支镜检查引起肺结核交叉感染的报道，我国是结核病高发区，所以纤支镜的消毒方法应保证有效地杀灭结核杆菌。纤维支气管镜的清洗要在专用的清洗槽内清洗消毒。呼吸机相关性肺炎集束化护理关键词呼吸机相关性肺炎集束化护理概念气管插管或气管切开撤机拔管48小时内机械通气48小时后新的肺实质感染有病原学证实医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一呼吸机相关性肺炎前者指机械通气4天内发生的。可分为两类，即早发和晚发。后者指5天后发生的。发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成诊断判断是否存在肺炎依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物诊断方法金标准：组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS)临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和痰液培养总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%010203临床肺部感染评分简化的临床肺部感染评分参数数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm-3≥4000且≤110004000或11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)细菌浓度PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞106CFU/ml痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)微生物学培养和药敏微生物学诊断微生物学诊断革兰氏阴性杆菌（GNB）是导致VAP的主要致病菌，60%为需氧GNB，依次为：铜绿、不动杆菌、变形杆菌、大肠埃