小关节综合症.docx

腰椎小关节综合症Thefacetsyndrome腰椎后关节紊乱症自20世纪初，腰椎小关节病变即被认为是引起腰痛及腰腿痛的重要原因。Goldth-wait（1911）曾指出小关节病变可产生腰椎失稳及腰痛；Putti（1927）认为坐骨神经痛与小关节病变有关；Ghormley（1933）第一次描述小关节综合征（Thefacetsyndrome）。次年椎间盘突出症的发现，引开了对小关节的注意力。虽然1941年Badgley曾指出从解剖上看小关节可参与腰背痛的发病，但直到1954年Hirsch及其同事经注射高渗盐水于小关节内，证明可产生腰痛、臀部痛及大腿痛。Mooney等（1976）又发现注射盐水产生的疼痛可注射利多卡因于关节腔内而缓解。近些年国内对此亦给予重视。曾昭荣等还对此进行了专题的解剖学研究。临床所称的小关节综合征多指小关节本身病变，因增生导致的椎管狭窄和退变滑脱，另有章节讨论。腰椎小关节由相邻椎骨的下及上关节突关节面及关节囊组成，关节间隙在腰椎多呈向后内开放的弧形。成人前1/3近冠状位，关节软骨厚，后2/3呈矢状位，软骨较薄，在腰椎自上而下逐渐由矢状趋于冠状位。VanSchaik等用CT研究了不同腰椎关节间隙，在L3、4两关节夹角为74.2度，L4、5为96.4度，L5S1为106.2度。腰骶关节形态变化较大，据笔者统计：略呈冠状位者为71.5%，弧形后臂近矢状位者10.5%，两侧不对称者18.0%。下关节突与躯干横截面几呈垂直位，弯腰时上关节突的冠状位部分承重，并限制椎骨前移；矢状位部分则起导向作用并限制旋转幅度，整个腰椎仅有向左右各10度-15度的旋转。关节囊也分滑膜及纤维囊两层，前有黄韧带加强，以防止下关节突过度前移。上下两端形成折皱，以适应腰椎的屈伸活动。囊腔在上下两端形成憩室，使全囊腔呈哑铃形，上下端有脂肪垫，在屈伸时起缓冲作用。关节囊上端的脂肪垫与椎间孔脊神经周围的脂肪相连，关节囊肿胀或炎症时可影响脊神经。滑膜有绒毛伸向囊腔，在活动不协调时可受挤压。Tondury（1947）认为生后即有伸向囊腔的半月板软骨，位于关节囊基部，伸腰时偶不协调，可被挤压于下关节突和下位椎弓的峡部间，形成嵌顿。Engel（1983）对此亦有论述。小关节的神经供应来自本节段及上节段脊神经后内支的关节支，使每个关节接受两个节段的神经供应；也有人认为可接受3个节段的神经。神经纤维包含体神经和交感神经。关节滑膜有丰富的神经供应，因而受挤压或炎症时，可产生严重的疼痛及肌肉痉挛。起自腰椎横突乳突的披裂肌，在其向内上斜行止于上位腰椎棘突的途中，发出纤维至关节囊，在牵拉脊柱伸展时，同时拉紧了关节囊，使之不受嵌压。小关节与椎间盘组成复合关节，对椎间盘起协同和保护作用。承受椎体间的剪切应力，防止腰椎过屈、过伸以减轻椎间盘负荷；防止脊柱过度扭转，以保护纤维环免受扭伤；对腰椎的运动起导向作用。站立位时可承受脊柱压力的16%，椎间盘狭窄时则其负荷增加。董凡曾试验小关节对脊柱刚度的作用，8个腰椎运动节段，破坏左侧小关节，结果扭转刚度减低39%，后伸刚度丧失14%，侧弯13%，前屈9%。说明脊柱的功能有赖于小关节的完整。而在手术中，单侧或双侧关节突破坏50%以上则会出现椎间不稳，因此手术中应当注意避免医源性腰椎失稳的出现。腰椎小关节的发育异常，使局部应力改变或过于集中；腰部的损伤，特别是过屈过伸的载荷，使小关节受力过大；随年龄增加的退行性变等，都可使小关节较早受损，原发于椎间盘的退变，也必然涉及小关节。小关节的损害可发生于组成关节的各部分，主要的是关节软骨的损害，软骨部分或全层的坏死、纤维化和软骨下骨的硬化、囊样变，以至骨边缘的增生。关节滑膜的渗出，关节囊纤维化或钙化。下关节突与椎弓峡部间可形成假关节。腰椎小关节综合征的临床表现并无特异性，本症可导致腰痛、臀部痛及大腿后痛，疼痛部位深在，很难定位，有时有交锁现象。任何休息体位，包括卧床休息均有疼痛，不得不卷曲侧卧，晨起腰部僵硬疼痛，但起立活动后反稍微缓解。病人常被迫起立走动，以减轻疼痛，被视为站立位患者。检查时腰部可变直或有侧凸，前屈过伸或自屈位立起时可诱发疼痛。立位使腰椎后伸并向一侧屈曲可诱发该侧小关节受压而疼痛，坐位腰部扭转可引起疼痛。压痛在下腰椎棘旁，但不能区别小关节或肌肉痛。有人推荐利用按压棘突可减轻疼痛和向一侧推挤可诱发疼痛来确定疼痛的小关节。直腿抬高无典型的坐骨神经痛，神经系检查无感觉、运动丧失。Lippitt（1984）界定本症的症状为：①腰、臀及髋部痛；②痉挛样腿痛，但只及膝上；③腰部僵硬，特别晨起或静息后重；④无感觉异常。体征为：①脊旁局限性压痛；②伸腰时重；③无神经缺失体征；④无神经牵拉痛；⑤直腿抬高时可有髋、臀、腰背部痛。Moran（1988）则认为本症的表现如下：①腰痛伴