养老机构健康档案书写要求规范1-2-1.docx

养老机构健康档案书写要求规范

新入院老人均需撰写大病史，且必须在48小时内完成病史记录工作，首次病程录则应在24小时内及时完成，以确保老人的健康信息能够得到及时、全面的收集与整理，为后续的医疗护理服务提供准确依据。

病史书写务必使用蓝黑钢笔或水笔进行记录，要求语句通顺、内容完整、表述简练，字迹清晰易辨，医生需签写全名，以保证病史资料的规范性、严肃性与可追溯性，且内容应严格符合病史书写的基本要求，涵盖老人的基本个人信息、既往病史、家族病史、本次入院的症状表现、体征检查、诊断依据等重要方面。

病程录方面，对于一般老人，应每月进行一次记录，同时需详细记录治疗用药过程，以便医护人员能够清晰了解