手术志愿申请书.pdf

XXX省XXX医院心内科

冠状动脉介入手术志愿申请书

姓名性别年龄住院号

因患者病情需要，建议行以下介入检查和/或治疗：

1，冠状动脉血管造影；2，PTCA、支架植入；

3，左心室造影；4，临时起搏术；5，其它：

一、风险告知部分：

鉴于患者所患疾病，需要实施本项手术，但本项手术是一种有创性检查、

治疗手段，存在一定的医疗风险，虽然我们会按照相关操作规程精心操作，尽

量减少并发症的发生，但术中、术后仍有可能发生以下意外情况和并发症，包

括（但不限于）：发生大出血、失血性休克；导管等器材断裂滞留血管腔，损

伤血管；出现严重心律失常，甚至死亡；损伤心脏致心包填塞；冠状动脉损伤

致冠状血管破裂；突发急性冠状动脉痉挛或/和闭塞致急性心肌梗塞；穿刺部位

出现血肿、动脉夹层、动脉瘤、动静脉瘘；造影剂过敏所致休克死亡；麻醉意

外致呼吸、心跳骤停；支架术后再狭窄、甚至完全闭塞而导致心绞痛、急性心

肌梗塞、术后仍需要药物治疗；脑栓塞；术后感染；穿刺血管闭塞导致肢体缺

血、坏死和临近神经组织损伤；造影剂肾病、肾功能衰竭及机械故障等其他不

可预测和未尽告知的并发症。上诉情况发生率低，但可影响患者重要脏器功能

甚至发生死亡。一旦发生，我院医护人员将尽力抢救。

如果不进行手术，患者可能面临的风险：可能出现急性心肌梗死或再梗死；

可能出现严重心律失常（如：室性心动过速、心室颤动、Ⅲ度房室传导阻滞、

心脏停搏等），甚至导致猝死；可能出现心衰加重及急性左心衰；合并基础疾病

较多，容易出现多器官功能衰竭，最终导致死亡；呼吸心跳骤停。

二、手术操作志愿申请及授权委托部分：

经过医生详细告知，我已经充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医

学上难以避免的风险，经过认真考虑，我志愿选择第_____手术（治疗），并有

充分的思想准备愿意承担可能面临的风险，并承担相关抢救治疗费用。在此特

申请并授权云南省第二人民医院心内科为我施行此项手术（操作）。

患者签字：签字日期：

委托人签字：与患者关系：

电话：签字日期：年月日

负责谈话医师：签字日期：年月日

云南省第二人民医院心内科

冠状动脉介入手术拒绝书

姓名性别年龄住院号

因患者病情需要，建议行以下介入检查和/或治疗：

1，冠状动脉血管造影；2，PTCA、支架植入；

3，左心室造影；4，临时起搏术；5，其它：

一、风险告知部分：

如果不进行手术，患者可能面临的风险：可能出现急性心肌梗死或再

梗死；可能出现严重心律失常（如：室性心动过速、心室颤动、Ⅲ度房室传导

阻滞、心脏停搏等），甚至导致猝死；可能出现心衰加重及急性左心衰；合并基

础疾病较多，容易出现多器官功能衰竭，最终导致死亡；呼吸心跳骤停。

二、手术操作拒绝申明部分：

经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的

后果。经过认真考虑，我自主决定拒绝治疗，并且愿意承担因不施行手

术（操作）而发生的一切后果。特此签字申明。

患者签字：签字日期：

委托人签字：与患者关系：

电话：签字日期：年月日

负责谈话医师：签字日期：年月日

云南省第二人民医院心内科

心脏起搏介入手术志愿申请书

姓名