冠心病麻醉处理的若干问题.pptVIP

“J”点后60～80ms处ST水平段或降支段下降0.1mV为准01“ST段自动分析监测系统”可追踪ST段的变化趋势，ST段抬高或降低均加在一起，绘制出ST段位移变化图，位移越多表明缺血越重02心肌缺血的诊断标准最常见的缺血诱因低血压【（收缩压=90mmHg或MAP=65mmHg），冠脉灌注压=50mmHg】、快心率（心率80bpm)、高前负荷（PCWP15mmHg、CVP10mmHg）。冠状窦血氧饱和度是非常敏感的监测心肌缺血的指标Weiner：PCWP的升高先于心电图的变化和心绞痛的发作Haggmark：PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，心肌缺血Kaplan：出现异常AC波大于16mmHg或V波大于20mmHg，心内膜下缺血Kaplan和Well：PCWP升高先于ECG的变化Swan-Ganz导管监测心肌缺血VanDaele比较PCWP监测与ECG和TEE监测TEE显示心肌缺血，10％出现PCWP升高大部分ECG显示心肌缺血，PCWP变化不明显如出现不明原因的PCWP升高，仍应警惕心肌缺血的可能性心肌缺血最早表现为心肌舒张功能受损及SWMA1完全阻断冠脉血运后10～15s，节段心肌运动减弱（hypokinesia），5～20min后组织学发生变化，30min后TEE可见缺血区心肌无运动（akinesia），60min后心肌出现不可逆性坏死，TEE可见反向运动（dyskinesia）2食道超声心动图（TEE）监测心肌缺血PTCA病人，球囊扩张使血流减少50％，TEE可见节段心肌运动减弱01心电图ST段变化在冠脉血流减少20％～80％时比SWMA晚出现10min，血流减少＞80％时晚出现2min，血流为0时晚出现15s，TEE监测心肌缺血是当前极受推崇的方法02TEE可监测心室充盈压、心输出量、心脏容积等03冠心病麻醉处理的若干问题中国医学科学院阜外心血管病医院李立环冠心病人的麻醉前用药心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10%无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状入室呈瞌睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心010203理想的麻醉前用药应使病人适量的镇静或安定药01参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药02麻醉前用药处方：劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药术前心率偏快者，应加大β—阻滞药的药量血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则1心绞痛发作时伴随的循环动力学变化应作为术前用药的参考2心绞痛发作时伴有心率增快，应加大β—阻滞药的用量3如有血压升高，可增加钙通道阻滞药的用量β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则手术模式，在CPB下完成手术还是off-pumpoff-pump下手术，加大β—阻滞药的用量术毕常规回ICU机械通气还是术毕气管拔管术毕气管拔管，应加大β—阻滞药和钙通道阻滞药的用量0201β—阻滞药、钙通道阻滞药的选择原则β—阻滞药、钙通道阻滞药的注意事项术前心功能差、高度依赖交感张力维持心排血量、心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减慢的病人，β—阻滞药和钙通道阻滞药可促发严重的心力衰竭，应谨慎使用β—阻滞药和钙通道阻滞药美托洛尔为脂溶性，个体生物利用度差异显著β—阻滞药的药物选择阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔钙通道阻滞药的药物选择尼菲地平不适于单独作麻醉前用药地尔硫卓为首选药物，但应注意剂量个体化冠心病人围术期循环动力学的管理原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血心肌收缩力心率心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响010203避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素：心肌氧耗的影响因素：围术期心肌氧需增加，常由于血压升高和/或心率增快心率增快：增加心肌氧耗舒张时间缩短，冠脉血流下降影响心肌血流的自动调节围术期心率维持稳定，避免心率增快（体外循环前心率慢于70bpm，停机和术后心率不超过90bpm），有利于心肌氧的供需平衡动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用。血压升高增加氧耗，冠脉灌注压力增加改善心肌血供。血压的剧烈波动对心肌氧供耗平衡不利，围术期维持血压稳定左