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急性肾衰竭
Acuterenalfailure广东医学院肾脏病研究所梁东【概念】肾功能在短期内急剧下降;血肌酐每天升高≥44.2μmol/L;尿量减少;属于一种临床综合征。广义急性肾衰肾前性肾性肾后性各种肾小球疾病急性肾小管坏死Acutetubularnecrosis狭义急性肾衰急性间质性肾炎、肾血管疾病肾缺血失血失液心博量明显下降肾毒素药物有机物重金属生物毒肌红蛋白、血红蛋白肾脏灌注严重不足【病因】010203肾血流动力学异常学说肾小管上皮细胞代谢障碍学说肾小管阻塞及原尿回漏学说【病机】肾血流动力学异常肾血流重新分布：大量血液分布于髓质肾单位，而皮质肾单位严重缺血肾血管内皮肿胀，管腔变窄肾小血管收缩，特别是入球小动脉为剧肾小管上皮细胞中毒缺血、缺氧肾小管上皮细胞上皮细胞代谢障碍上皮细胞坏死脱落原尿回漏肾小管管腔堵塞肾小管管壁缺损无效滤过肾小囊压增大滤过减少肾小管阻塞及原尿回漏学说大体：大白肾镜下：肾小管上皮细胞变性、坏死脱落小管腔坏死组织阻塞肾小管基底膜完整（轻）或断裂（重）肾小球病变较轻【病理】【临床表现】一、起始期二、维持期(7—14天)1、少尿（400ml/d）或无尿（100ml/d）2、水蓄积表现：水肿、高血压甚至心衰3、氮质代谢产物蓄积：Scr明显上升或者每天升高达44.2μmol/L.d出现纳差及恶心呕吐等症状4、电解质失衡：高血K+——心率失常等稀释性低钠血症—神经精神症状代谢性酸中毒—呕吐、呼吸深长等严重感染高血压心衰心律失常肝功能衰竭弥漫性血管内凝血（DIC）成人呼吸窘迫综合征（ARDS）—呼吸衰竭急性弥漫性出血性胃炎—上消化道大出血EDCBAF少尿期系统并发症：【临床表现】恢复期(1—3周)尿量逐渐增加以至超过正常肾小管上皮再生但因幼稚而重吸收功能差小管反漏基本停止由于代谢产物的蓄积而引起渗透性利尿早期Scr及BUN仍可继续升高易出现低血K+等电解质紊乱治疗不当时可能造成脱水易出现感染等并发症尿沉渣有上皮细胞管型或颗粒管型尿比重常＜1.015尿常规：01尿钠＞20mmol/L尿钠:02Scr及BUN显著升高，常有代谢性酸中毒肾功能：03双肾常肿大、可作为排除肾后性肾衰鉴别手段BUS：04【辅助检查】肾活检见大量肾小管上皮细胞变性坏死而肾小球病变轻可确诊突发少尿或无尿Scr明显升高或每天升高达44.2μmol/L以上有肾缺血或/和肾毒素病史排除肾前性及肾后性肾衰排除肾小球疾病引起的急性肾衰竭030405060102急性肾小管坏死诊断的确立【诊断与鉴别诊断】01与肾前性急性肾衰鉴别02与肾后性急性肾衰鉴别03与肾小球及肾血管疾病引起的ARF鉴别04与CKD基础上的ARF鉴别鉴别诊断尿渗量mOsm/kgH2O尿比重尿Nae(mmol/L)FeNaBUN/Scr肾前性5001.02020110肾性3001.010401＜10急性少尿实验诊断指标急性少尿的鉴别诊断指标1少尿期的治疗2预防和治疗基础疾病：纠正有效血溶量，禁用肾毒药物3营养支特:高热量、高维生素、优质蛋白摄入（胃肠／静脉）4控制水、钠平衡:记24小时出入量，量出为入【治疗】
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