建设项目用地预审与选址意见书申请表式样.doc

建设项目用地预审与选址意见书申请表

建设项目基本情况

项目名称

项目代码

批准机关

行业分类

批准类型

□审批□核准□备案

投资规模

（亿元）

建设规模

□平方米

□公里（线性工程）

建设依据

用地规模

总规模（公顷）

农用地（公顷）

建设用地

（公顷）

未利用地

（公顷）

耕地（永久基本农田）

选址情况

划拨供地依据

选址位置

（块状工程说明四至边界，线性工程说明起点、终点）

规划选址依据

选址论证

□有□无

规划选址论证专题论证报告编制情况

报告编制单位

报告成果结论

建设单位

名称

地址

邮政编码

社会信用代码

单位性质

联系人

固定电话

电子邮箱

手机号码

本单位承诺：对本表所填报内容及提交申报材料的真实性负责，并依法承担相应法律责任。

日期：年月日

法定代表人：

（印章）

建设单位：

（公章）

备注

注：只需申请用地预审或规划选址其中一个事项的建设项目，只填写申请表内相应内容。

建设项目用地预审与选址意见书申请表

申请单位

名称

（公章）

年月日

联系人

联系电话

电子邮箱

手机号码

建设项目概况

项目名称

项目统一代码

项目批准机关

项目批准类型（审批、核准、备案）

项目拟投资规模

（亿元）

建设规模

平方米

公里（线性工程）

项目建设依据

□项目建议书批复文件□项目列入相关规划文件

□项目列入相关产业政策文件

项目类型

□公共服务类□交通类□能源类□市政共用类□水利类

□农业类□其它

选址意向

项目涉及市县

项目拟选址位置

使用权类型

□划拨□出让□集体建设用地

拟用地规模

总规模（公顷）

农用地（公顷）

建设用地

（公顷）

未利用地

（公顷）

合计

水田

旱土

其他农用地

土地

权属

单位

意见

申请单位对所申请事项相关政策均已经知悉并理解。

申请表填写的内容及随表附送的材料均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由本单位（人）承担相应的法律责任。