三级医院医疗组评审解读.pptVIP

01020304路径一：路径二：查看职能部门有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度→提问医务人员相关制度执行情况→评价制度执行的同质性到临床科室查看运行病历→查看制度的执行情况（提问相应人员）→了解病人医务人员的制度落实情况→对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程→考证质量管理部门对制度的制定、培训、督导、监管情况此项检查标准现场评价评审标准条款解读举例4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）【Ｃ】1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门履行监管职责，根据监管情况定期更新授权项目。2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）【Ｃ】1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。提纲一、卫生部颁布的《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵二、卫生部国家级评审员培训的简介三、医疗组的检查流程与方法01《三级综合医院评审标准（2011年版）》02的内涵03等级评审的主题：质量、安全、服务（Ｃ级）管理（Ｂ级）绩效（Ａ级）04医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵《三级综合医院评审标准（2011年版）》

的内涵目标明确国家医院评审标准和经验（JCI）理念；医院整体质量安全管理理念；相关专业的建设指南和规范执行；相关专业的诊疗指南和规范执行；保障患者权益的理念；《三级综合医院评审标准（2011年版）》1的内涵2特别关注3一把手对质量与安全的管理、各分管领导的管理4多部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处理危重病人的管理、特殊检查5职能部门对质量与安全的督导与监管。6医院各基层单位的贯彻执行---执行力7管理的整体效应、沟通效果8满意度：社会、患者、职工9医院信息的资源共享10标准分布名称节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716537927（279）第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%二、卫生部国家级评审员培训简介等级评审的创建紧密结合临床工作运用管理ＰＤＣＡ循环管理理念和工具进行质量管理。运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理。注意管理和实施的有效结合－长效机制、有效机制借鉴美国医院评鉴理念：关注医院质量与安全的持续改进。深刻理解评审标准的实质建立一个机制：质量与安全管理长效机制-长效及有效机制。01关注一个核心：质量与安全-核心制度的落实02围绕一个中心：“以人为中心”。人有两方面：病人、工作人员。03评审中的关注点注重实际：不看你怎么写、不听你怎么说、就看你怎么做，注意做好记录。注重整体：求证求辩。不以个案为依据，注重全面。对专家要求：打破条块、注重整体。目标培养全能专家。检查的方法（借鉴JCI理念）学习标准、吃透标准、把握标准、掌握标准。医院的多部门的协作：注重管理的一致性、同质性、规范性。专家做到：心中有标准。掌握所分任务的重点：对所分任务标准进行路径和流程的设计，避免避重就轻。严格按设计好的路径走。专家如何设计评审的路径与流程注重评审中的协作性：减少干扰、注重事件的分析（打错药、开错刀不是问题，是表现问题像冰山一样在水下），减少主观臆断。01加强组与组之间的联系。02帮助医院树立质量与安全的理念：医院