体检委托书模板.docxVIP

体检委托书模板

甲方（委托单位/个人）：_____________

统一社会信用代码/身份证号码：_____________

联系人姓名：_____________

联系方式：_____________

住址/单位地址：_____________

乙方（受托体检机构）：_____________

医疗机构执业许可证编号：_____________

联系方式：_____________

地址：_____________

本委托书由以下委托单位（或个人，以下简称“甲方”）于____年____月____日，在____（地点）自愿、明确地向受托体检机构（以下简称“乙方”）出具，就甲方委托乙方为____（受检人姓名/单位员工名单）进行健康体检及相关事宜，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1甲方委托乙方为____（受检人姓名/单位员工名单，具体名单见附件）进行健康体检，体检项目包括但不限于____（具体体检项目，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、胸部X光等）。

1.2乙方应根据甲方提供的体检项目清单，为受检人提供专业的体检服务，并确保体检结果的准确性和可靠性。

第二条体检时间与地点

2.1体检时间：____年____月____日至____年____月____日，具体时间由甲方与乙方协商确定。

2.2体检地点：乙方机构内，具体地址见乙方信息部分。

第三条体检费用与支付方式

3.1体检费用：根据乙方提供的体检项目清单及收费标准，甲方应向乙方支付体检费用共计____元（大写：人民币____圆整）。

3.2支付方式：甲方应于体检前____日（或双方约定的其他时间）将体检费用一次性支付给乙方，支付方式为____（现金/银行转账/支付宝/微信支付等）。

第四条体检报告与结果

4.1乙方应在体检结束后____个工作日内，向甲方提供受检人的体检报告及结果分析。

4.2体检报告应包括受检人的基本信息、体检项目、体检结果、医生解读及建议等内容。

4.3乙方应确保体检报告的保密性，未经甲方同意，不得向第三方泄露受检人的体检信息。

第五条双方权利与义务

5.1甲方应确保提供的受检人信息真实、准确，并积极配合乙方完成体检工作。

5.2甲方有权对乙方的体检服务提出合理要求和建议，并有权对体检结果进行质询。

5.3乙方应确保体检设备、试剂及人员的专业性，并按照国家和地方相关规定进行体检工作。

5.4乙方应确保体检结果的准确性和可靠性，并对体检结果负责。

第六条争议解决

6.1双方因执行本委托书发生争议，应首先通过友好协商解决。

6.2协商不成时，可提交至____（具体仲裁机构/人民法院）进行仲裁/诉讼。

第七条其他

7.1本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

7.2本委托书自双方签字盖章之日起生效，有效期至体检工作完成且体检报告交付甲方之日止。

7.3本委托书未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本委托书具有同等法律效力。

7.4本委托书在履行过程中，如遇到法律法规或政策变化，双方应协商一致，按照新的法律法规或政策执行。

甲方（签字/盖章）：____________乙方（签字/盖章）：____________

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。