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慢性充血性心力衰竭的康复运动疗法

本文介绍了慢性充血性心力衰竭（CHF）的康复运动疗法，包括CHF患者的CHF病理生理学及康复运动治疗机理，心肺功能的评估，禁忌证和适应证以及康复运动疗法。

标签：慢性充血性心力衰竭；康复运动；心肺功能

1概述

慢性充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）是指心脏结构或功能性疾病导致心肌收缩力减弱、心排血量下降而引起的一组综合征，为各种器质性心脏病的晚期表现或最终归宿。其在心脏性猝死（SuddenCardicaDeath，SCD）占有54.6%[1]，也是最主要的死亡原因。临床治疗包括药物和非药物治疗，药物治疗有ACE抑制剂、地高辛、血管扩张剂等，而非药物疗法治疗：电生理治疗、心肌修复-干细胞治疗、左心室辅助装置、全人工心脏、外科手术、血液净化治疗、基因治疗、患者的教育管理等[2]。然而心衰所导致的外周肌肉失健（deconditioning）并不能因为临床治疗而得到纠正，无疑是残疾的一种类型。CHF患者骨骼肌能量代谢的重要供能方式是无氧代谢的糖酵解，这种氧利用障碍的代谢异常并非是骨骼肌血氧供应异常的直接反应。一般认为各种原因引起的骨骼血循环改变，以及CHF心源性骨骼肌功能性废置可能是这种异常的基本因素。但引起CHF骨骼肌细胞结构异常的具体机制尚不清楚。有研究提示[3]，反复而适量的骨骼肌煅炼或氧运动训练，不仅可以提高CHF患者的运动耐力，而且还可以提高骨骼肌的氧合能力及其功能。对CHF患者采用适度的康复运动治疗，近期内心脏功能即可得到更好的改善，患者的生活质量明显提高[4]。

2CHF病理生理学及康复运动治疗机理

2.1病理生理改变

2.1.1心血管方面的改变CHF最主要主诉及主要特征之一是运动耐量下降，体力活动受限等。维持运动能力的心泵功能主要包括：心率储备、心肌收缩力和心室扩张潜力、维持右心功能的能力和降低外周循环阻力的能力、耐受肺毛细血管压增高的能力。①心率储备下降、心率变异性（HRV）降低；②心脏及周围血管重构。

2.1.2骨骼肌及肺功能的改变CHF患者骨骼肌代谢异常主要包括能量代谢异常和血液循环改变[5]。病理活检中发现，CHF患者骨骼肌中具有较高氧合能力的Ⅰ型肌纤维明显减少，而氧合能力低的Ⅱb型肌纤维则相对增多。同时肌纤维萎缩、肌纤维由慢肌向快肌转换、氧化酶的减少、线粒体数量和功能的下降等。患者的各种呼吸肌肌力降低，气道阻力增加，呼气相延长，相对呼吸功耗增高，肺活量降低，FEV1、FVC、FEV1/FVC和FEF25～75%减低，残气量增大。

2.2康复运动治疗机理

2.2.1心血管方面的改善心脏重构是CHF发生发展的基本机制，是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。在常规的药物治疗和非药物治疗基础上，合理的康复运动训练，可使心率变慢并降低心肌耗氧量。原因是运动训练使CHF患者的SNS的张力降低，儿茶酚胺的分泌减少，交感兴奋性降低、迷走活动增强。改善心脏储备功能和外周适应性能力，改善心功能、缓解心衰。

2.2.2骨骼肌及肺功能的改善改善下肢运动耐力及心肺功能的康复运动治疗如：步行或太极拳，缩唇呼吸、腹式呼吸等有氧健身法，有利于CHF患者骨骼肌及肺功能的改善，提高其运动耐力。CHF患者在药物治疗和非药物治疗的基础上应用康复运动疗法，其通过包括：降低安静心率和亚极量运动时的心率、相对降低定量运动时的通气量，改善通气功能，增加骨骼肌血流量及改变局部血流剪切力、提高最大摄氧量（VO2max）、无氧阈值（AT）等方式逆转异常的骨骼肌结构与生化改变，促进有氧代谢和酶活性的增加，提高运动耐力等，改善与运动有关的症状、体力活动能力。

同其他骨骼肌一样，各呼吸肌的力量和耐力是可以单独训练的。通过呼吸肌的功能训练如呼吸操（缩唇呼吸、腹式呼吸、全身性呼吸等）等能够提高呼吸肌的强度和耐力[6]。随着呼吸肌功能的增强，呼吸肌疲劳状态得到缓解，活动耐力得到提高，有助于增加肺活量，改善胃肠消化功能，同时可预防发生肺部感染等并发症。再者康复运动治疗有利于消除和减轻患者思想顾虑，缓解心理恐惧，树立早日康复信念。最终达到提高生存质量，延长寿命。

3心肺功能的评估

运动前后进行心功能评价[7]，参考运动心肺功能试验（CPET）的评估系统。心功能严格按照美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级标准进行分级。同时以Goldman（1981）心功能分级与代谢当量对应关系等作为日常活动与运动参考。

4适应证与禁忌证

4.1适应证

稳定性慢性心衰，心功能严格按照NYHA心功能分级标准，患者心功能为Ⅰ～Ⅲ级者。

4.2禁忌证

合并有发热性疾病的不稳定心脏病；在运动中血压和心率不升、合并肺炎或栓塞等的进行性左心功能不全；合并有禁忌活动的