普外科学：外科感染.docx

外科感染

概述

定义

感染指病原体入侵机体引起的局部或者全身炎症反应。

外科感染通常指需要外科处理的感染，包括与创伤、烧伤、手术相关的感染

与内科感染相比，外科感染具有如下特点：

常发生在创伤和手术之后，与体表皮肤和粘膜完整性的破坏密切关联

常有一种以上的病原微生物引起，且多为内源性条件致病菌

大多不能自愈或者单靠抗生素治愈，常需要外科处理，否则将继续发展，危及生命

除了发生于创伤或者疾病的原发部位之外，还可以作为并发症发生于原发部位以外的其他组织和器官

分类

外科感染常分为非特异性和特异性感染。非特异性感染又称化脓性感染或一般性感染，常见如疖、痈、丹毒急性乳腺炎、急性阑尾炎等，常见致病菌包括金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、链球菌等。特异性感染如结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病等，因致病菌不同，可有独特的表现

根据病程长短，外科感染可分为急性、亚急性与慢性感染。病程在3周之内为急性感染，超过2个月为慢性感染，介于二者之间为亚急性感染

感染亦可按照发生条件分类，如条件性（机会性）感染、二重感染（菌群交替）、院内感染

按病原微生物的种类分类

金黄色葡萄球菌

致病力强、脓液粘稠、黄色无臭

产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶

易耐药

局限化、转移性脓肿

可引起疖、痈、急性骨髓炎等

链球菌

脓液稀薄、淡红、量多

产生溶血素、透明质酸酶、链激酶等

感染易扩散

可引起蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎

其他病原菌

大肠杆菌

铜绿假单胞菌

变形杆菌

克雷伯杆菌、肠杆菌、沙雷氏菌

厌氧拟杆菌

病因

感染

机体免疫

局部或全身免疫力的下降可引发感染

细菌因素

与病原体的数量、毒力有关

社会与环境因素

外科感染

局部及全身因素

局部病变、异物、引流不畅、血供障碍

创伤、烧伤、手术以及全身免疫力的降低是感染发生的重要条件

致病菌数量较多、毒力较强和（或）机体抗感染能力低下是全身性外科感染的重要病因

局部情况

皮肤粘膜病变或缺损；如开放性创伤、烧伤、胃肠穿孔、手术、穿刺等使屏障破坏，病菌易于入侵

留置血管或体腔内的导管处理不当为病菌侵入开放了通道

管腔阻塞内容物淤积，细菌繁殖。如：乳腺导管阻塞、乳汁淤积后发生急性乳腺炎

异物或坏死组织使得吞噬细胞不能有效发挥功能

局部组织缺血：局部血流障碍或水肿、积液，局部组织缺血缺氧，抑制吞噬细胞的功能，吞噬细胞、抗体也不能到达病原体部位，降低了组织防御和修复的能力

全身抗感染能力降低

严重损伤、大面积烧伤或休克,可使机体抗感染能力降低

严重慢性病变（糖尿病、尿毒症、肝衰），严重营养不良、贫血、低蛋白血症等

特殊治疗（激素、化疗、放疗）,使免疫功能显著降低

高龄老人与婴幼儿抵抗力差，属易感人群

HIV感染病人

致病菌毒力

病原菌的数量:正常人创口内葡萄球菌数需105/g，才发生感染

毒力:病原菌侵入机体、繁殖和形成毒素或胞外酶的能力

细菌种类

毒素(外毒素、内毒素)

抗吞噬能力(克雷伯菌的荚膜)

抗细胞内破坏能力

临床表现

局部症状

红－炎症性充血

肿－炎症性充血和炎性渗出物聚积

热－血流量多，流速快，代谢增强，产热增多

痛－渗出物压迫神经末梢；炎症介质刺激神经末梢(如PG、缓激肽等)

功能障碍－实质细胞变性坏死；渗出物压迫阻塞；局部疼痛

全身症状

器官一系统功能障碍：泌尿系统感染时有尿频、尿急；肝脓肿时可有腹痛、黄疸

全身状态：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退；严重时有脓毒症和MODS表现

特殊表现：如破伤风－肌强直性痉挛；气性坏疽－皮下捻发音；皮肤炭疽－发痒性黑色脓疱

诊断

初步诊断

局部+全身症状+白细胞计数增高

定位

深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波检查及CT等影像学检查；骨、关节的感染常需进行X线检查；必要时作诊断性穿刺。影像学,实验室检查常具有确诊意义

病原诊断

细菌培养+药敏（脓液或病灶渗液的涂片染色检查、细菌培养及分子生物学检测能明确病因）

治疗

局部治疗

保护感染部位：避免受压，局部制动，减轻疼痛

理疗与外用药物，促进局部炎症吸收

外敷中药鱼石脂软膏、金黄膏

局部热敷、理疗

手术治疗：局部炎症病灶的手术处理是治疗外科感染的关键——去除感染灶(阑尾炎，胆囊炎等）通畅引流（脓肿、痈、乳腺炎等）

抗感染药物的应用

范围较大或有扩展趋势的感染，需全身用药

应根据细菌培养与药敏试验选用有效药物，在培养与药敏尚无明确结果时，可以根据感染部位、临床表现、脓液性状等估计病原菌种类，选用适当抗菌药物

对厌氧菌感染可用过氧化氢溶液、高锰酸钾溶液等

全身支持疗法

休息

降温、维持机体水、电解质与酸碱平衡；

加强营养支持

输血、输液、输蛋白

治疗原有病症（如糖尿病、肾功能